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腹泻20天的病历模板

一、患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[具体状况]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-现住址：[详细地址]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

二、主诉

腹泻20天。

三、现病史

患者于20天前无明显诱因出现腹泻，初始每日排便3-4次，为黄色稀便，无黏液、脓血，无里急后重感，未予重视及特殊处理。此后腹泻症状逐渐加重，每日排便次数增多至6-8次，甚至10余次，粪便性状变为水样便，偶可见少量不消化食物残渣。

病程中，患者自觉乏力明显，活动耐力下降，上楼梯或行走稍远即感疲倦。伴有间断性腹痛，多为脐周隐痛，程度较轻，可忍受，无向他处放射，疼痛无明显规律性，与进食、排便无明显关联。

曾自行口服“黄连素”“蒙脱石散”等药物治疗，症状未见明显改善。近1周来，患者出现食欲不振，进食量较前减少约1/3，体重较前下降约3kg。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、反酸、嗳气等不适。睡眠欠佳，入睡困难，夜间易醒。

四、既往史

-否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术史。

-否认输血史。

-预防接种史按计划进行。

五、个人史

-生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。

-无烟酒等不良嗜好。

-生活规律，饮食较均衡，近期无特殊食物摄入史。

-工作环境相对稳定，无明显毒物、粉尘接触史。

六、婚育史

-适龄结婚，配偶体健。

-育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

-父母健在，否认家族性遗传病史及传染性疾病史。

八、体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8-10次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）血液检查

-血常规：血红蛋白110g/L（正常参考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值：男性4.0-5.5×1012/L，女性3.5-5.0×1012/L），白细胞计数7.5×10?/L（正常参考值：4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值：50%-70%），淋巴细胞百分比30%（正常参考值：20%-40%），血小板计数200×10?/L（正常参考值：100-300×10?/L）。提示轻度贫血。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值：0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值：0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值：3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值：0-6.8μmol/L），间接胆红素10μmol/L（正常参考值：1.7-10.2μmol/L）；肾功能：血肌酐70μmol/L（正常参考值：男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值：2.9-7.5mmol/L）；电解质：血钾3.2mmol/L（正常参考值：3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值：135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值：96-108mmol/L），提示低钾血