肝胆胰外科病历讨论记录范文.docxVIP

肝胆胰外科病历讨论记录范文

一、病历介绍

患者，男性，58岁，因“上腹部疼痛伴黄疸1周”入院。患者于1周前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。同时发现皮肤及巩膜黄染，小便颜色加深如浓茶色，大便颜色变浅。患者自发病以来，精神状态较差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

二、体格检查

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。肝功能：总胆红素156μmol/L，直接胆红素108μmol/L，间接胆红素48μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶220U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L。凝血功能：凝血酶原时间14秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）850U/ml。

2.影像学检查：腹部超声提示肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰头区可见一低回声团块，大小约3.5cm×3.0cm，边界不清，形态不规则。腹部CT平扫+增强显示胰头占位性病变，动脉期病灶呈轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增高，肝内外胆管扩张，胆囊增大，考虑胰头癌可能性大。磁共振胰胆管造影（MRCP）显示肝内外胆管扩张，胰管扩张，呈“双管征”，提示胰头病变累及胆总管及主胰管。

四、初步诊断

1.胰头癌

2.梗阻性黄疸

3.高血压病

五、讨论内容

（一）诊断依据分析

-症状与体征方面：患者上腹部疼痛伴黄疸1周，上腹部持续性钝痛符合胰头病变引起的疼痛特点，黄疸、小便色深、大便色浅为典型的梗阻性黄疸表现，这与胰头占位压迫胆总管导致胆汁排泄受阻相吻合。体格检查发现全身皮肤及巩膜黄染，上腹部压痛，进一步支持梗阻性黄疸及胰头病变的可能。

-实验室检查方面：肝功能检查显示总胆红素、直接胆红素明显升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶升高，提示肝细胞损伤及胆管梗阻。肿瘤标志物CA19-9显著升高，在胰头癌患者中，CA19-9常可出现明显升高，对诊断有一定的提示意义。

-影像学检查方面：腹部超声发现胰头区低回声团块，边界不清，形态不规则，提示占位性病变。腹部CT平扫+增强及MRCP结果高度支持胰头癌的诊断，“双管征”是胰头癌的典型影像学表现，即胆总管和主胰管同时扩张，提示胰头病变累及这两个重要管道。

（二）鉴别诊断

1.胆管癌：胆管癌也可引起梗阻性黄疸，但一般以肝门部胆管癌较为常见，表现为肝内胆管扩张明显，而胰管扩张相对不明显。该患者除了胆管扩张外，还有明显的胰管扩张，且胰头区有占位性病变，故可基本排除胆管癌，但仍需进一步观察病情变化以鉴别。

2.壶腹周围癌：壶腹周围癌包括壶腹癌、十二指肠乳头癌等，也可出现黄疸、腹痛等症状。但其临床表现及影像学表现与胰头癌有时较难鉴别。壶腹周围癌一般黄疸出现较早且可呈波动性，而胰头癌黄疸多呈进行性加重。该患者黄疸进行性加重，结合影像学提示胰头占位，目前考虑胰头癌可能性大，但需手术探查或进一步检查明确。

3.胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食、酗酒等诱因，表现为突发的上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐等症状，血淀粉酶、脂肪酶明显升高。该患者无上述典型诱因及血淀粉酶等指标的异常升高，且影像学提示胰头占位，故可排除急性胰腺炎。慢性胰腺炎一般有反复腹痛发作史，胰腺可出现钙化、萎缩等改变，与该患者表现不符，也可排除。

（三）治疗方案讨论

1.手术治疗

-胰十二指肠切除术：是治疗胰头癌的经典术式，切除范围包括胰头、十二指肠、胆囊、胆总管下段及部分胃和空肠上段等，同时进