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肝硬化护理查房

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力2年，加重伴黄疸1周”入院。患者2年前无明显诱因出现腹胀、乏力，于当地医院检查发现肝功能异常，诊断为“肝硬化”，给予保肝、利尿等治疗后症状缓解。此后病情时有反复。1周前，患者上述症状加重，伴有皮肤巩膜黄染，尿色加深，为进一步诊治收入我科。

既往史：有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史：有长期吸烟史30年，20支/日，饮酒史20年，折合酒精量约60g/d，已戒酒2年。

家族史：家族中无类似疾病患者。

二、护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣。

-腹部体征：腹部膨隆，呈蛙状腹，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

2.实验室及辅助检查

-肝功能：谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶150U/L，总胆红素180μmol/L，直接胆红素120μmol/L，白蛋白28g/L。

-乙肝病毒标志物：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝病毒DNA定量5.6×10?copies/ml。

-凝血功能：凝血酶原时间18秒，国际标准化比值1.5。

-腹部超声：肝脏缩小，表面不光滑，实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.4cm，脾大，腹腔内可见大量液性暗区。

3.心理社会评估

患者对疾病的预后感到担忧，情绪低落，睡眠差。家属对疾病相关知识了解较少，缺乏照护经验。

三、护理诊断

1.体液过多：与门静脉高压、低蛋白血症导致的水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、食欲减退、消化吸收障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与黄疸致皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、经济负担有关。

5.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染等。

四、护理目标

1.患者腹水减少，水肿减轻，体重逐渐恢复正常。

2.患者能摄入足够的营养物质，营养状况得到改善。

3.患者皮肤保持完整，无破损、感染发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

五、护理措施

1.体液过多的护理

-休息与体位：嘱患者卧床休息，取半卧位，以减轻呼吸困难。下肢水肿患者可抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

-饮食护理：限制钠和水的摄入，每日食盐摄入量不超过2g，进水量限制在1000ml左右。向患者及家属解释限制钠水摄入的重要性，取得配合。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、尿量、腹围及体重的变化。准确记录24小时出入量，每日测量腹围和体重，并做好记录。若患者出现尿量减少、腹围增加、体重上升等情况，及时报告医生。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如螺内酯和呋塞米联合应用。注意观察药物的疗效和不良反应，如有无电解质紊乱（低钾血症、低钠血症等）、低血压等。定期复查血电解质，根据结果调整利尿剂的剂量。

-腹腔穿刺放腹水的护理：对大量腹水引起呼吸困难、腹胀难忍的患者，可配合医生进行腹腔穿刺放腹水。术前向患者解释操作的目的、方法及注意事项，以减轻其紧张情绪。术中严格遵守无菌操作原则，密切观察患者的反应，如有无头晕、心慌、出汗等。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，观察穿刺部位有无渗液、出血，嘱患者卧床休息24小时，防止伤口感染。

2.营养失调的护理

-饮食计划：根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。蛋白质的摄入量以1.0-1.5g/（kg·d）为宜，但当患者出现肝性脑病先兆时，应限制蛋白质的摄入。

-增进食欲：提供整洁、舒适的就餐环境，注意食物的色、香、味，以增进患者的食欲。鼓励患者少食多餐，避免过饱。

-营养监测：定期评估患者的营养状况，如体重、血清白蛋白水平等。根据评估结果及时调整饮食计划。

3.有皮肤完整性受损的危险的护理

-皮肤清洁：保持患者皮肤清洁，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。及时更换被汗液、尿液浸湿的衣物和床单，保持皮肤干燥。

-皮肤保护：指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。对于有皮肤瘙痒的患者，可遵医嘱使用止痒药