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中国帕金森病步态障碍管理专家共识

摘要

步态障碍是帕金森病常见的运动症状，尤其当疾病进展至中晚期，出现慌张步态、冻结步态以及姿势平衡障碍时，已成为导致帕金森病患者跌倒以及致残的重要原因，给患者的生活带来严重影响。近年来，帕金森病步态障碍的发病机制、临床评估和治疗方法均取得新进展，特别是非药物治疗手段在帕金森病步态障碍的应用日益受到人们的重视。为更好地指导我国神经科医师的临床实践，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组的专家通过系统评价近年来国内外发表的帕金森病步态障碍领域相关循证医学证据，特制订《中国帕金森病步态障碍管理专家共识》，进一步规范我国帕金森病步态障碍的诊断与治疗。

帕金森病（Parkinson′sdisease）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病，其主要的运动症状表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态障碍。其中步态障碍是帕金森病运动功能缺损的常见表现，特别是当疾病进入中晚期阶段，患者的起步、行走、转身更加困难，出现慌张步态、冻结步态（freezingofgait）以及姿势平衡障碍，已成为导致帕金森病患者跌倒以及致残的重要原因。然而，帕金森病患者步态障碍的评估和管理尚未得到系统总结，并缺乏标准化的专家共识。因此，我们系统阐述帕金森病患者步态障碍的临床表现、评估手段和管理方案，制订了适合中国帕金森病患者步态障碍管理的专家共识，以期对帕金森病步态障碍的临床规范化诊疗起到指导作用。

本共识专家组参考了2015年的国际冻结步态管理方法专家建议［1］、国际帕金森病与运动障碍学会（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety，MDS）2022年发布的帕金森病步态障碍研究重点的讨论［2］和应对帕金森病冻结步态临床研究的挑战［3］、中国帕金森病治疗指南（第四版）［4］、中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南（2021）［5］、帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识（2021）［6］等相关内容，并通过检索国内外的主要电子数据库，回顾2024年6月前发表的文献资料，检索的电子数据库包括PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、万方数据库、中国知网和中国生物医学文献数据库，检索词为“帕金森病”“步态障碍”“冻结步态”“平衡受损”及相对应的英文检索词。

依据中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）［7］，并根据牛津大学循证医学证据2011标准［8］制订循证医学的证据级别和推荐等级标准，将证据分为不同的等级，从最高到最低依次为：1a：同质性较好的随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs）的系统评价；1b：单个RCT（可信区间窄）；1c：显示“全或无效应”的任何证据；2a：同质性较好的队列研究的系统评价；2b：单个队列研究；3a：同质性较好的病例对照研究的系统评价；3b：单个病例对照研究；4：病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究；5：基于经验未经严格论证的专家意见。同时我们参考GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）方法提出的8个影响证据质量的要素，其中包括5个降级因素和3个升级因素，降级因素分别为偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚，进一步将推荐强度分为4级（从最高到最低依次为A、B、C、D级）。

帕金森病步态障碍的特点

一、帕金森病步态障碍的类型

国际MDS姿势和步态障碍学组将步态障碍分为两种类型：（1）持续性步态障碍，指步态缓慢，拖曳步态，走路时手臂摆动减少或完全消失；（2）间歇性步态障碍，包括慌张步态和冻结步态［9］。

慌张步态是帕金森病患者最典型的步态障碍之一，表现为行走时身体前倾，快速小步前冲。由于其不可预测性，可能导致跌倒。慌张步态见于30%的帕金森病患者，在早发型帕金森病患者中更为常见［10,11］。

冻结步态的定义为尽管有行走的意愿，但前进过程中步伐出现短暂性、发作性中止或减少［12］。冻结步态每次发作通常持续数秒，偶尔超过30s。帕金森病患者中冻结步态的患病率约为50.6%，且患病率随着帕金森病病程延长而增加（帕金森病病程≤5年、5年且9年、≥9年，对应患病率分别约为37.9%、48.4%、64.6%）［13］。冻结步态多发生在患者起步和转弯时，情绪紧张、接近终点、在狭小空间等情况下均可发生。当冻结步态发生时，患者感觉脚像粘在地上一样无法抬起，但由于此时躯体仍保持行进而向前倾斜，因此冻结步态成为跌倒的主要危险因素之一。根据冻结步态对多巴胺能治疗的反应可将其分为：（1）多巴胺反应型：冻结步态出现在“