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病历书写基本规范与管理制度试题附答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情决定，但首次记录应于患者就诊后（）内完成。

A.1小时

B.2小时

C.30分钟

D.即时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.关于病历修改，以下符合规范的是（）。

A.直接使用修正液覆盖错误内容

B.用双线划去错误部分，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间

C.由实习医师修改后，无需上级医师确认

D.电子病历修改时删除原内容，直接录入正确内容

4.手术记录应由手术者在术后（）内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

5.出院记录应在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于（）年。

A.10；20

B.15；30

C.20；50

D.5；15

7.关于电子病历，以下说法错误的是（）。

A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段

B.电子病历修改时应保留原内容及修改痕迹，记录修改时间和修改人信息

C.电子病历归档后可由经授权的医务人员任意调阅

D.长期保存的电子病历应采用符合国家标准的存储格式，保证电子病历的完整性、安全性、可读取性

8.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

9.上级医师首次查房记录应于患者入院后（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

10.病历中“死亡记录”应在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.首次病程记录的内容包括（）、（）、（）三部分。

3.手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对的记录。

4.电子病历系统应当为医务人员提供（）、（）、（）的病历书写环境，禁止使用（）生成或修改病历。

5.医疗机构应当建立病历（）制度，设置（）部门或配备（）人员，负责病历的收集、整理、保存、利用等工作。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）

2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）

3.病历中需签名的部分，可用电子签名代替手写签名，但需符合《电子签名法》的要求。（）

4.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。（）

5.医疗机构可以公开患者病历资料，但需经患者本人同意。（）

6.电子病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，应经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（）

7.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

8.病历书写中，药物名称、剂量、单位应使用中文书写，不得使用英文缩写。（）

9.医疗机构应当受理保险机构查阅、复制病历资料的申请，但需提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。（）

10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，必要时可邀请院外专家参加。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述病历书写的基本原则及具体要求。

2.电子病历与传统纸质病历相比，在书写和管理上有哪些特殊要求？

3.简述医疗机构在病历保管与查阅复制中的责任与义务。