肺栓塞抗凝治疗指南.docxVIP

肺栓塞抗凝治疗指南

肺栓塞抗凝治疗概述

肺栓塞是一种严重的心血管疾病，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石，它可以防止血栓的进一步形成和扩大，促进内源性纤维蛋白溶解系统溶解已形成的血栓，从而降低肺栓塞的复发风险，改善患者的预后。

抗凝治疗的适应证

1.急性肺栓塞

对于确诊的急性肺栓塞患者，无论有无血流动力学障碍，只要没有抗凝治疗的禁忌证，都应立即开始抗凝治疗。这是因为急性肺栓塞发生后，血栓容易继续扩展，抗凝治疗能及时阻止这一过程，减少严重并发症的发生。例如，一位中年男性患者，突发胸痛、呼吸困难，经检查确诊为急性肺栓塞，在排除禁忌证后，迅速启动了抗凝治疗，有效防止了病情的恶化。

2.深静脉血栓形成伴或不伴肺栓塞

深静脉血栓形成是肺栓塞的主要来源，对于存在深静脉血栓形成的患者，即使尚未发生肺栓塞，也需要进行抗凝治疗，以预防肺栓塞的发生。比如，下肢深静脉血栓患者，其下肢静脉内的血栓有可能脱落并随血流进入肺动脉，引发肺栓塞，及时的抗凝治疗可以降低这种风险。

3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

此类患者长期存在肺动脉内的血栓，抗凝治疗有助于稳定病情，延缓疾病进展。它可以防止新的血栓形成，减少肺动脉压力进一步升高的可能，提高患者的生活质量和生存率。

抗凝治疗的禁忌证

1.绝对禁忌证

-近期活动性出血：如正在发生的消化道出血、颅内出血等。因为抗凝治疗会抑制血液的凝固功能，可能导致出血情况加重，危及患者生命。例如，一位胃溃疡患者，近期出现呕血、黑便等消化道出血症状，此时就不能进行抗凝治疗。

-凝血功能严重障碍：当患者的凝血因子严重缺乏或功能异常，导致凝血时间显著延长时，抗凝治疗会使出血风险大大增加。比如，患有严重肝病的患者，肝脏合成凝血因子的能力下降，凝血功能受损，抗凝治疗需谨慎。

-未控制的严重高血压：血压过高时，抗凝治疗可能会增加脑出血等严重并发症的发生风险。一般来说，收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于110mmHg的患者，在血压未得到有效控制前不宜进行抗凝治疗。

2.相对禁忌证

-近期手术或创伤：手术后短时间内，手术创口尚未完全愈合，抗凝治疗可能导致创口出血。但如果肺栓塞的风险较高，可在医生评估后，权衡利弊决定是否进行抗凝治疗。例如，一位患者刚进行了髋关节置换手术，术后一周发现下肢深静脉血栓形成，此时就需要综合考虑手术创口情况和肺栓塞风险来决定是否抗凝。

-妊娠及产后：妊娠期间抗凝治疗需要谨慎，因为某些抗凝药物可能对胎儿产生不良影响。产后患者由于身体处于特殊的生理状态，也需要谨慎评估抗凝治疗的安全性和必要性。

-高龄患者：高龄患者往往存在多种基础疾病，肝肾功能可能有所减退，对抗凝药物的耐受性较差，出血风险相对较高。但如果肺栓塞风险较大，仍可在密切监测下进行抗凝治疗。

抗凝药物的选择

1.普通肝素

普通肝素是一种传统的抗凝药物，通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。它的优点是起效迅速，可通过静脉注射或皮下注射给药，能快速达到有效的抗凝水平。其抗凝效果可以通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，一般将APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍。例如，一位急性肺栓塞患者，在紧急情况下先给予普通肝素静脉滴注，根据APTT结果及时调整滴注速度，能较快控制病情。但普通肝素也有一些缺点，如需要频繁监测凝血指标，可能引起血小板减少症等不良反应。

2.低分子肝素

低分子肝素是普通肝素经过化学或酶解处理后得到的片段，它具有抗因子Ⅹa活性强、抗因子Ⅱa活性弱的特点。与普通肝素相比，低分子肝素的生物利用度高，半衰期长，皮下注射后吸收良好，且不需要频繁监测凝血指标。此外，它引起血小板减少症的发生率较低。在临床应用中，低分子肝素通常根据患者的体重来确定剂量，使用方便。例如，对于大多数肺栓塞患者，按照每千克体重一定剂量皮下注射低分子肝素，每天1-2次，即可达到较好的抗凝效果。

3.磺达肝癸钠

磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，它通过选择性抑制因子Ⅹa来发挥抗凝作用。其优点是不需要监测凝血指标，皮下注射后生物利用度高，半衰期长。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠引起血小板减少症的风险更低。但磺达肝癸钠价格相对较高，且在肾功能不全患者中使用时需要调整剂量。例如，一位肾功能轻度受损的肺栓塞患者，在医生评估后，调整了磺达肝癸钠的剂量进行抗凝治疗。

4.维生素K拮抗剂（华法林）

华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。它的优点是可以长期口服，维持稳定的抗凝效果。但华法林的治疗窗较窄，个体差异大，需要定期监测国际标准化比值