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腹痛门诊病历书写范文模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体情况]

民族：[具体民族]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复腹痛[X]年，再发伴加重[X]天。

现病史

患者自述于[首次发病时间]无明显诱因出现腹痛，疼痛部位主要位于脐周及下腹部，呈隐痛，程度较轻，间断发作，每月发作2-3次，每次持续数小时至1天不等，可自行缓解，未予重视及正规诊治。近[X]年来，腹痛发作频率逐渐增加，约每周发作1-2次，疼痛程度较前有所加重，性质仍以隐痛为主，偶有绞痛，曾在当地诊所就诊，予口服“止痛药”（具体药物不详）后症状可缓解，但仍有反复。

此次于[本次发病时间]无明显诱因下腹痛再发，较前疼痛明显加剧，呈持续性绞痛，难以忍受，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食减少，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食可，喜食辛辣食物。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。全腹压痛，以脐周及下腹部为著，反跳痛（+），肌紧张不明显，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿及压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-尿常规：未见明显异常。

-大便常规：外观正常，潜血阴性。

-血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。

-淀粉酶：血淀粉酶80U/L（正常范围25-125U/L），尿淀粉酶150U/L（正常范围100-500U/L）。

-凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标均正常。

影像学检查

-腹部立位平片：肠管内可见多个气液平面，考虑存在肠梗阻可能。

-腹部超声：腹腔内未见明显占位性病变，肠管轻度扩张，肠壁增厚，未见明显液性暗区。

-腹部CT：腹部部分肠管扩张，肠壁增厚，考虑为肠梗阻表现，未见其他明显异常。

初步诊断

1.腹痛待查：肠梗阻可能性大

2.原因待查：考虑肠道炎症、肠粘连等

诊断依据

1.患者有反复腹痛病史多年，此次腹痛再发伴加重，疼痛性质为绞痛，伴恶心、呕吐，符合肠梗阻的临床表现。

2.体格检查发现全腹压痛，肠鸣音减弱，腹部立位平片提示肠管内多个气液平面，腹部CT显示部分肠管扩张、肠壁增厚，支持肠梗阻的诊断。

3.目前实验室检查暂未发现其他明确病因，故考虑肠梗阻可能性大，但具体病因需进一步排查。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显。该患者疼痛部位主要在脐周及下腹部，无典型转移性右下腹痛表现，麦氏点无明显压痛，故可基本排除。

2.胆囊炎、胆石症：常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性。此患者腹部压痛以脐周及下腹部为主，Murphy征阴性，故可排除。

3.泌尿系统结石：常有腰腹部绞痛，可伴有血尿，疼痛可向会阴部放射。该患者无此类症状，尿常规正常，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗

-禁食水，给予胃肠减压，以减轻胃肠道内压力，缓解腹痛、腹胀症状。

-持续心电监护，密切观察生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每小时记录一次。

-建立静脉通路，补充水、电解质及营养物质，维持水、电解质平衡和