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肠转流病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现血糖升高[X]年，加重伴多饮、多食、多尿[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，当时空腹血糖[具体数值]mmol/L，无明显“三多一少”症状，未予重视及正规治疗。此后未规律监测血糖。近[X]月来，患者自觉口渴明显，每日饮水量约[X]ml，食欲亢进，每餐主食量较前增加[具体量]，尿量增多，夜尿[X]次，伴体重下降约[X]kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖[具体数值]mmol/L，随机血糖[具体数值]mmol/L，以“2型糖尿病”收入院。

患者自发病以来，精神可，睡眠一般，大便正常，体力有所下降。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，其父亲有糖尿病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。双肾区无叩击痛。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-尿常规：尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。

-生化检查：空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，甘油三酯[具体数值]mmol/L，胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。

-胰岛功能检查：空腹胰岛素[具体数值]μIU/ml，C肽[具体数值]ng/ml，餐后2小时胰岛素[具体数值]μIU/ml，C肽[具体数值]ng/ml。

2.影像学检查

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

十、初步诊断

1.2型糖尿病

2.高脂血症

十一、诊断依据

1.患者有糖尿病家族史，父亲患有糖尿病。

2.发现血糖升高[X]年，加重伴多饮、多食、多尿[X]月。

3.查体无明显阳性体征。

4.实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白升高，尿糖阳性；血脂检查提示甘油三酯、胆固醇升高。

十二、鉴别诊断

1.1型糖尿病

多发生于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，常以酮症酸中毒为首发表现。该患者为中年起病，起病相对较缓，无酮症酸中毒表现，胰岛功能检查虽有一定受损，但不完全缺乏，故可排除1型糖尿病。

2.其他特殊类型糖尿病

如内分泌疾病（肢端肥大症、库欣综合征等）、药物或化学品所致糖尿病等。患者无相关疾病的临床表现及用药史，且相关检查未提示有其他内分泌疾病，故可排除其他特殊类型糖尿病。

3.继发性高脂血症

某些疾病如肾病综合征、甲状腺功能减退症等可导致继发性高脂血症。该患者无相应疾病的临床表