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肠癌全科医师转岗病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

患者因“便血伴排便习惯改变[X]月”入院。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现便血，为暗红色血液，量不多，附着于大便表面，偶有便中带少量血块。同时伴有排便习惯改变，由原来每日1次规律排便变为每日3-5次，不成形，有时为糊状便，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等不适。未予重视及诊治。近[具体时长]来，上述症状逐渐加重，便血次数增多，排便次数可达每日6-8次，伴有下腹部隐痛，呈间歇性发作，程度较轻，能忍受，无放射痛。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“便血待查：肠癌待排”收入院。

自发病以来，患者精神尚可，食欲稍减退，睡眠一般，小便正常，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史。无输血史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无有毒有害物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏]次/分

-呼吸：[具体呼吸]次/分

-血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6-8次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

1.肛门指诊

患者取左侧卧位，肛门外观正常，指套润滑后缓慢插入肛门，可触及直肠下段肿物，位于直肠前壁，距肛门约[具体距离]cm，肿物质地硬，表面不光滑，呈菜花状，边界不清，活动度差，指套退出可见染血。

2.直肠镜检查

插入直肠镜至[具体深度]cm处，见直肠下段一肿物，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm，表面充血、糜烂，可见渗血，取组织4块送病理检查。

十、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血小板计数[具体数值]×10?/L。提示轻度贫血。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L，均在正常范围内。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，均正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[具体数值]ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）[具体数值]U/ml，均高于正常参考值。

2.影像学检查

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

-盆腔CT：直肠下段占位性病变，考虑为直肠癌，病变未侵犯周围组织及器官，盆腔未见明显肿大淋巴结。

十一、初步诊断

1.直肠癌

2.轻度贫血

十二、诊断依据

1.病史：患者有便血伴排便习惯改变的症状，且症状逐渐加重。

2.体格检查：肛门