支气管肺炎的护理查房记录.docxVIP

支气管肺炎的护理查房记录

病例介绍

患者，女，5岁，因“发热、咳嗽5天”入院。5天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，呈不规则热型，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出。无气促、喘息，无呕吐、腹泻等不适。在当地诊所给予“阿莫西林颗粒、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。

护理评估

1.健康史：患儿既往体健，无重大疾病史，无食物、药物过敏史，按时预防接种。

2.身体评估

-生命体征：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色稍苍白，营养状况良好。

-呼吸系统：呼吸稍促，可见轻度三凹征，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

-循环系统：心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-神经系统：神志清楚，精神反应可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢活动正常，肌张力正常。

3.辅助检查

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，C反应蛋白25mg/L。

-胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

-痰培养：未发现病原菌。

护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。

4.潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等。

5.焦虑：与患儿住院、疾病不适以及家长对疾病知识缺乏了解有关。

护理目标

1.患儿体温在3天内恢复正常。

2.患儿能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患儿呼吸平稳，发绀消失，血气分析指标恢复正常。

4.患儿住院期间不发生并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.家长能了解支气管肺炎的相关知识，焦虑情绪缓解。

护理措施

体温过高的护理

1.监测体温：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，每1-2小时测量一次，并做好记录。

2.物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法。用32-34℃的温水擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间10-15分钟。冰袋可放置在患儿的额头、颈部两侧、腋窝、腹股沟等部位，注意冰袋要用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。

3.药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚栓等。用药后要密切观察患儿的体温变化和出汗情况，及时更换汗湿的衣服，防止着凉。

4.补充水分：鼓励患儿多饮水，以补充发热丢失的水分，防止脱水。必要时遵医嘱静脉补液。

5.环境管理：保持病室温度适宜，一般为18-22℃，湿度为50%-60%。定时开窗通风，保持空气新鲜。

清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：向患儿和家长讲解有效咳嗽的方法，让患儿取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。对于年龄较小的患儿，可协助其拍背，促进痰液排出。

2.拍背：拍背时五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，每次拍背时间5-10分钟，每天3-4次。拍背时要注意力度适中，避免损伤患儿的皮肤和骨骼。

3.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等。雾化吸入可使痰液稀释，易于咳出。雾化吸入后要及时协助患儿漱口，以减少药物在口腔和咽部的残留。

4.吸痰：对于痰液黏稠、咳嗽无力的患儿，可遵医嘱给予吸痰。吸痰时要严格遵守无菌操作原则，选择合适的吸痰管，动作要轻柔，避免损伤患儿的呼吸道黏膜。每次吸痰时间不宜超过15秒，以免引起患儿缺氧。

气体交换受损的护理

1.休息与体位：让患儿卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量。取半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。

2.吸氧：根据患儿的病情和血气分析结果，遵医嘱给予吸氧。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为0.5-1L/min；若缺氧严重，可采用面罩吸氧，氧流量为2-4L/min。吸氧过程中要密切观察患儿的呼吸、面色、发绀等情况，及时调整氧流量。

3.病情观察：密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。注意观察患儿的面色、口唇、甲床等部位的颜色，如有发绀加重、呼吸急促、烦躁不安等情况，应及时报告医生处理。

4.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌