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三级护理查房记录【范本模板】

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

诊断：[疾病诊断]

病情介绍

患者于[具体时间]因“[主要症状]”入院。入院时情况：神志清楚，精神欠佳，[简要描述生命体征情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等]。自述[详细描述主要症状的表现、持续时间、程度等，例如腹痛的部位、性质、发作频率等]。既往史：患者有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病等，注明患病时间及治疗情况]。个人史：[说明吸烟、饮酒史等个人生活习惯情况，如吸烟[X]年，每日[X]支；饮酒[X]年，每周[X]次，每次[X]量等]。家族史：家族中[说明是否有类似疾病或其他遗传性疾病史]。

入院后完善相关检查，血常规示：白细胞[具体数值]×10?/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；生化检查：肝肾功能、电解质等指标[详细描述异常情况，如谷丙转氨酶[具体数值]U/L，高于正常范围等]；影像学检查：[描述X线、CT、超声等检查结果，如胸部X线提示肺部纹理增粗，腹部CT显示[具体病变情况]等]。

目前患者采取的治疗措施包括：给予[列举具体药物名称、剂量、用法]等药物治疗，以[说明用药目的，如抗感染、降压、降糖等]；同时配合[列举非药物治疗措施，如吸氧、心电监护等]。

护理评估

1.生理评估

-生命体征：目前体温[具体体温数值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg。生命体征较入院时[描述变化情况，如体温有所下降，血压仍偏高不稳定等]。

-营养状况：患者身高[具体数值]cm，体重[具体数值]kg，体重指数（BMI）为[计算数值]。皮肤弹性[描述情况，如尚可、较差等]，皮下脂肪[描述厚度情况，如适中、较薄等]。患者食欲[描述情况，如一般、较差等]，每日进食量约[具体食物量或种类描述，如主食约[X]两，蔬菜[X]克等]。

-睡眠情况：患者自述睡眠[描述情况，如欠佳、尚可等]，每晚入睡时间约为[具体时间]，夜间易醒[描述次数]次，多梦[描述梦境情况，如多噩梦等]。

-排泄情况：患者大便[描述情况，如每日1次，成形；或便秘，3-4天1次等]，小便[描述情况，如每日尿量约[具体数值]ml，颜色、性状正常等]。

-疼痛评估：采用[说明疼痛评估方法，如数字评分法等]评估患者疼痛情况，患者目前疼痛评分为[具体分数]分，疼痛部位主要集中在[描述部位]，疼痛性质为[描述性质，如刺痛、钝痛等]。

2.心理社会评估

-心理状态：患者对疾病存在[描述心理状态，如焦虑、担忧等]情绪，主要担心[说明担忧的内容，如疾病预后、医疗费用等]。与家属沟通得知，患者性格[描述性格特点，如内向、开朗等]，遇到问题常[描述应对方式，如独自承受、向家人倾诉等]。

-社会支持系统：患者家属对其关心程度[描述情况，如较高、一般等]，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。家庭经济状况[描述情况，如良好、一般、较差等]，对医疗费用的承受能力[描述情况，如尚可、有一定压力等]。

护理诊断

1.疼痛：与[说明导致疼痛的原因，如疾病本身病理变化、手术创伤等]有关。依据：患者自述[具体疼痛描述，如腹部隐痛，疼痛评分为[X]分等]。

2.焦虑：与对疾病预后的担忧及住院环境陌生有关。依据：患者表现出[描述焦虑的行为表现，如坐立不安、频繁询问病情等]，多次向医护人员表达对疾病治疗效果的担心。

3.营养失调：低于机体需要量：与[说明原因，如食欲减退、疾病消耗等]有关。依据：患者体重较前[描述变化情况，如下降[X]kg]，BMI低于正常范围，每日进食量少。

4.睡眠型态紊乱：与疼痛、焦虑情绪及住院环境改变有关。依据：患者自述入睡困难，夜间易醒，多梦，白天精神萎靡。

5.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如感染、出血等]。依据：患者[说明存在的危险因素，如免疫力低下、手术创伤等]。

护理目标

1.患者在[具体时间]内疼痛评分降至[具体分数]分以下，能自述疼痛减轻。

2.患者在[具体时间]内焦虑情绪得到缓解，表现为情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

3.患者在[具体时间]内体重不再下降，营养状况有所改善，血清蛋白等营养指标逐渐恢复正常。

4.患者在[具体时间]内睡眠质量得到提高，每晚睡眠时间达到[具体时长]，白天精神状态良好。

5.患者住院期间未发生[列举潜在并发症名称]等并发症。

护理措施

1.疼痛护理

-密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间等，及时准确记录。

-遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物的疗效及不