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医疗冠心病护理查房模板

一、病例介绍

1.基本信息

患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，再发加重3天”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律诊治。3天前，患者于活动后上述症状再发，程度较前加重，持续时间延长至20分钟左右，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

2.既往史

有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制尚可。有吸烟史40年，20支/天，已戒烟2年。否认糖尿病、高脂血症等病史。

3.入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

4.辅助检查

心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I1.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶50U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声示：左室舒张功能减退。冠状动脉造影示：右冠状动脉中段狭窄75%，左前降支中段狭窄60%。

二、护理诊断

1.疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧有关。依据：患者有胸闷、胸痛症状，心电图有ST-T改变，心肌损伤标志物升高。

2.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。依据：患者活动后胸闷、胸痛症状加重，日常生活活动受限。

3.潜在并发症：心肌梗死

与冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致血管完全闭塞有关。依据：患者冠状动脉存在严重狭窄，有发生急性心肌梗死的风险。

4.知识缺乏

缺乏冠心病防治知识。依据：患者未规律诊治，对疾病的认识不足。

5.焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。依据：患者因疾病困扰，精神欠佳，表现出焦虑情绪。

三、护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛评分降低。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常活动而不出现明显不适。

3.患者未发生心肌梗死等并发症。

4.患者能够掌握冠心病的防治知识，提高自我保健能力。

5.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合治疗和护理。

四、护理措施

1.疼痛护理

（1）休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

（2）吸氧：给予患者持续低流量吸氧，2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

（3）用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物舌下含服，观察药物疗效及不良反应。硝酸甘油含服后1-2分钟起效，若疼痛不缓解可每隔5分钟重复含服1片，直至疼痛缓解。同时，密切观察患者血压变化，若出现头晕、心慌、血压下降等不良反应，应及时报告医生。

（4）病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，定时监测心电图、心肌损伤标志物等变化，如有异常及时报告医生。

2.活动耐力护理

（1）制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，与医生共同制定个性化的活动计划。活动应遵循循序渐进的原则，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边站立、室内行走等。

（2）活动指导：在患者活动过程中，护士应陪伴在旁，密切观察患者的反应，如有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。若患者出现不适，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。

（3）鼓励患者：鼓励患者积极参与活动，增强自信心。同时，向患者解释活动对康复的重要性，提高患者的依从性。

3.潜在并发症护理

（1）病情监测：密切观察患者的生命体征、心电图、心肌损伤标志物等变化，及时发现心肌梗死的先兆症状，如胸痛加剧、持续时间延长、伴有恶心、呕吐、大汗等。

（2）饮食护理：给予患者低脂、低盐、低糖、高纤维饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒，保持大便通畅，避免用力排便，以免诱发心肌梗死。

（3）用药护理：遵医嘱给予患者抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

（4）急救准备：病房内备齐各种急救药品和设备，如除颤仪、心电图机、急救车等，确保设备性能良好，随时处于备用状态。

4.知识缺乏护理

（1）健康教育：向患者及家属讲解冠心病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预防措施等知识，提高患者对疾病的认识水平。

（2）饮食指导：指导患者合理饮食，控制总热量的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。建议患者多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂