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医疗风血液透析护理查房医疗培训模板

一、病例介绍

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院时间：[具体时间]

入院诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压

现病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院，查肾功能提示血肌酐明显升高，诊断为慢性肾脏病，予对症治疗后症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“慢性肾脏病5期（尿毒症期）”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制欠佳；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无外伤、手术史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[具体年数]年，平均[具体支数]支/日，已戒烟[具体时间]；饮酒[具体年数]年，平均[具体量]白酒/日，已戒酒[具体时间]。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.0×1012/L，白细胞计数7.5×10?/L，血小板计数180×10?/L；肾功能：血肌酐1050μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸550μmol/L；电解质：血钾5.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

影像学检查：肾脏超声提示双肾萎缩，皮质变薄，实质回声增强。

二、护理问题及措施

（一）营养失调：低于机体需要量

1.相关因素

-尿毒症毒素引起的食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状。

-限制蛋白质摄入，导致蛋白质摄入不足。

-透析过程中蛋白质丢失。

2.护理目标

-患者能够理解合理饮食的重要性，主动配合饮食治疗。

-患者的营养状况得到改善，血清白蛋白、血红蛋白等指标有所提高。

3.护理措施

-饮食指导

-给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），其中50%-60%为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

-保证足够的热量摄入，一般为30-35kcal/（kg·d），可选用碳水化合物和脂肪作为热量的主要来源，如米饭、面条、植物油等。

-控制水、钠摄入，根据患者的尿量和透析情况调整，一般水分摄入量为前一日尿量加500ml，钠盐摄入量为2-3g/d。

-适当补充维生素和矿物质，如维生素B族、维生素C、钙、铁等。

-增进食欲

-提供整洁、舒适的就餐环境，避免不良气味和噪音的刺激。

-调整食物的色、香、味，根据患者的口味和喜好进行烹饪。

-少量多餐，避免一次进食过多。

-监测营养指标

-定期监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等指标，了解患者的营养状况。

-根据监测结果，及时调整饮食方案。

（二）有感染的危险

1.相关因素

-机体免疫力低下，尿毒症患者的白细胞功能异常，免疫球蛋白水平降低。

-透析治疗过程中，血管通路易发生感染，如动静脉内瘘感染、中心静脉导管感染等。

-长期卧床，活动减少，呼吸道、泌尿系统等易发生感染。

2.护理目标

-患者了解预防感染的重要性，能够积极配合采取预防措施。

-患者未发生感染，体温、血常规等指标正常。

3.护理措施

-一般护理

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