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疫情期间院感自查报告及整改措施

为严格落实国家及省市关于新型冠状病毒感染疫情防控工作的决策部署，切实加强医院感染防控管理，本院于2023年X月X日至X月X日开展了为期XX天的院感专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、预检分诊点、发热门诊、核酸采样点、医疗废物暂存处等重点区域，通过现场巡查、资料查阅、人员访谈、环境采样检测、操作流程追溯等方式，累计发现问题7大类43项，涉及预检分诊、发热门诊管理、病房防控、医务人员防护、消毒隔离、医疗废物处置、培训考核等关键环节。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）预检分诊环节存在漏洞。门诊大厅预检分诊点虽设置“一米线”标识，但因就诊高峰时段人流量大，部分患者未严格遵守间隔要求，现场引导人员仅1名（按标准应配置2名），无法及时疏导，导致排队区域人员聚集。分诊护士对流行病学史询问不够细致，存在“简化流程”现象，如某老年患者自述“近期未出市”，但未进一步追问是否到过菜市场、超市等人员密集场所；部分分诊记录单填写不完整，漏填“接触史”“旅居史”等关键信息，X月X日至X月X日抽查的50份记录中，漏填率达18%。此外，预检分诊处配备的体温枪因使用频繁未定期校准，X月X日比对发现3支体温枪测量同一人体温误差达0.3-0.5℃，影响筛查准确性。

（二）发热门诊管理存在流程交叉风险。发热门诊“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、工作人员通道）物理隔断不彻底，污染区与潜在污染区之间仅用布帘分隔，未安装硬质门；患者候诊区与检验检查室之间未设置专用传递窗，检验标本需由护士穿过潜在污染区送达，存在交叉污染风险。X月X日现场查看时，1名发热患者因候诊时间较长（约45分钟）自行离开候诊区寻找卫生间，因标识不清误入清洁区楼梯间，经工作人员及时拦截未造成严重后果，但暴露流线管理漏洞。此外，发热门诊配备的空气消毒机仅2台（按规范需每10㎡配置1台，该区域面积60㎡应配6台），且1台因故障未及时维修，导致空气消毒效果不达标，X月X日空气采样检测显示菌落数为450CFU/m3（标准≤4CFU/皿）。

（三）病房防控措施执行不严。普通病房陪护管理松散，X月X日抽查呼吸内科、普外科等5个科室，发现3个科室存在“一患多陪”现象（如1名患者有3名家属轮流陪护），陪护人员未严格落实“核酸+抗原”双检测，X月X日某外科病房1名陪护人员抗原检测阳性但未及时上报，直至次日医护人员巡查时才发现，导致同病房3名患者及2名医护人员需临时隔离观察。环境物表消毒不规范，X月X日对骨科、心内科病房床头柜、呼叫按钮、门把手等高频接触物表采样20份，其中5份（25%）大肠菌群检测阳性，原因为保洁人员未按规范使用500mg/L含氯消毒液（实际使用浓度仅300mg/L），且消毒后未及时记录时间及执行人。此外，部分病房通风不足，X月X日下午3点查看消化内科病房，6间病房中2间窗户紧闭（患者因怕冷自行关闭），医护人员未及时督促开窗通风，导致室内二氧化碳浓度达1500ppm（标准≤1000ppm）。

（四）医务人员防护存在薄弱环节。部分低风险科室（如门诊口腔科、眼科）医护人员对防护要求理解偏差，X月X日检查发现口腔科1名护士为患者洁牙时仅佩戴医用外科口罩，未佩戴护目镜（洁牙操作存在唾液喷溅风险）；X月X日抽查急诊科医护人员防护服穿脱流程，4名护士中2名存在“摘手套后未及时手消”“防护服污染面接触清洁区物品”等问题，穿脱合格率仅50%。防护用品管理不规范，X月X日清点供应室防护物资库存，发现N95口罩过期200个（批号XXX，有效期至2022年12月）、护目镜有划痕未及时淘汰（15个镜片透光率不足80%），存在防护失效风险。

（五）消毒隔离与医疗废物处置不规范。治疗室、换药室等重点区域紫外线灯使用记录不完整，X月X日抽查10间治疗室，其中3间记录漏填照射时间（仅写“已消毒”），2间紫外线灯累计使用时间超过1000小时未更换（标准每1000小时更换），经检测辐照强度仅60μW/cm2（标准≥70μW/cm2）。医疗废物分类错误率高，X月X日检查各科室医疗废物暂存点，发现感染性废物（如新冠患者使用的棉签）与病理性废物（如手术切除组织）混装2例，损伤性废物（如注射针头）未放入专用利器盒（用普通黄色垃圾袋封装）3例；医疗废物暂存处未安装紫外线消毒灯（仅靠开窗通风），X月X日现场查看时地面有明显污渍，蚊蝇滋生，暂存时间超过48小时（1批废物X月X日10点收集，X月X日15点仍未转运）。

（六）培训考核流于形式。X月X日调取近3个月院感培训记录，发现培训频次不足（仅2次集中培训，按要求应每月1次），且内容以“理论宣读”为主，缺乏实操演练（如防护服穿脱、终末消毒等）；考核方式单一（仅理论考试），X月X日对新入职护士（20