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医院开展医保病历抽查活动方案

为进一步加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，结合医院实际情况，特制定本次医保病历抽查活动方案。

一、活动背景

随着医保政策的不断完善和医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在保障人民群众健康方面发挥着越来越重要的作用。然而，在医保运行过程中，一些医疗机构存在着不合理医疗行为，如过度检查、过度治疗、分解收费等，这些行为不仅浪费了医保基金，也损害了参保人员的利益。病历作为医疗服务过程的真实记录，是医保审核的重要依据。通过开展医保病历抽查活动，可以及时发现医院医保管理中存在的问题，规范医疗行为，提高医疗服务质量，确保医保基金合理使用。

二、活动目标

1.规范医疗行为：通过对医保病历的抽查，发现并纠正临床医师在医疗服务过程中的不规范行为，如不合理用药、不合理检查、不合理治疗等，促进医疗行为的规范化和标准化。

2.提高病历质量：加强病历书写的规范性和准确性，确保病历内容完整、真实、准确，能够客观反映医疗服务过程和患者的病情变化，为医保审核提供可靠的依据。

3.保障医保基金安全：防止医保基金的不合理支出，杜绝骗取、套取医保基金等违规行为的发生，确保医保基金的安全和合理使用。

4.提升医保管理水平：通过病历抽查活动，总结经验教训，完善医院医保管理制度和流程，提高医保管理工作的效率和质量。

三、活动范围

本次医保病历抽查活动涵盖医院所有临床科室的医保住院病历和门诊病历。

四、活动时间

本次活动分为三个阶段，具体时间安排如下：

1.自查自纠阶段：[具体时间段1]，各临床科室自行组织对本科室的医保病历进行全面自查，发现问题及时整改，并将自查整改情况以书面形式报医院医保管理部门。

2.集中抽查阶段：[具体时间段2]，医院医保管理部门组织专门的抽查小组，对各临床科室的医保病历进行集中抽查。

3.总结整改阶段：[具体时间段3]，对抽查结果进行总结分析，针对存在的问题制定整改措施，督促相关科室进行整改，并对整改情况进行跟踪检查。

五、组织领导

为确保本次医保病历抽查活动的顺利开展，成立医院医保病历抽查活动领导小组，成员如下：

组长：[组长姓名]，职务：院长，全面负责活动的组织领导和统筹协调工作。

副组长：[副组长姓名1]，职务：副院长，协助组长开展工作，负责活动的具体实施和监督检查。

[副组长姓名2]，职务：医保科主任，负责活动的日常组织和协调工作，制定活动方案和抽查标准，收集、整理和分析抽查数据。

成员：各临床科室主任、护士长。各临床科室主任负责本科室医保病历自查自纠工作的组织和落实，护士长协助主任做好相关工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，负责活动的具体组织实施和日常工作。

六、抽查内容及标准

（一）住院病历

1.基本信息

-患者姓名、性别、年龄、医保类型、医保卡号等信息应准确无误，与医保系统记录一致。

-病历首页填写完整，主要诊断、次要诊断、手术操作名称等填写规范，符合ICD-10和ICD-9编码要求。

2.入院记录

-入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容完整，包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

-现病史应详细描述患者的发病过程、症状表现、治疗经过等，与主诉相符。

3.病程记录

-病程记录应及时、准确、完整，反映患者的病情变化、治疗措施及效果。

-上级医师查房记录应体现上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗意见，每周至少有2次上级医师查房记录。

-疑难病例讨论记录应详细记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等，对疑难病例的诊断和治疗具有指导意义。

-病情告知书、手术同意书、输血同意书等应及时签署，内容完整，告知事项明确。

4.医嘱执行情况

-医嘱应根据患者的病情合理开具，用药、检查、治疗等项目应符合诊疗规范和医保政策要求。

-医嘱执行记录应与医嘱内容一致，确保医嘱得到及时、准确的执行。

5.费用明细

-费用明细应清晰、准确，与医嘱和实际治疗情况相符。

-不得存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为。

（二）门诊病历

1.基本信息

-患者姓名、性别、年龄、医保类型、医保卡号等信息应准确填写。

2.就诊记录

-就诊记录应包括主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，记录应清晰、完整。

-诊断应明确，治疗方案应合理，符合诊疗规范和医保政策要求。

3.处方开具情况

-处方应按照《处方管理办法》的规定开具，药品名称、剂型、规格、用法、用量等应准确无误。

-不得开具与诊断不符的药品，不得超剂量、超范围用药。

七、抽查方法

1.随机抽样：在各临床科室的医保病历中，按照一定的比例随机抽取病历进行检查。住院病历每月抽取不少于本科室当月出院医保病历总