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临床科室医院感染管理工作手册

年度：______________

科室：______________

一、医院感染管理工作手册填写说明

1、为使医院感染管理工作做到制度化、标准化、科学化，根据《医院感染管理办法》要求，充分发挥医院感染管理三级网络组织的作用，特制定本手册。

2、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，按照《三级医院评审标准（2022年版）》要求，采取PDCA（即计划-执行-检查-处理）的管理模式，请各科室如实认真记录和填写。

3、科室院感质控每月两次，分别于每月的10日、20日前完成，要有对医院感染管理制度的落实情况进行监督检查，内容要详细、具体、真实，针对问题组织小组成员讨论分析，找出根因，以问题为导向进行持续质量改进，措施及效果评价，要真实、可行。

4、医院感染管理办公室将定期、不定期对医院感染管理工作手册进行督查，督查结果列入考核。对于院感办和本科室在检查中发现的问题，科室应在每月的医院感染控制持续质量改进会议上有记录、有分析、有措施并落实。

5、针对本科室感染管理相关要求制定本科室院感业务学习培训计划，培训计划要真实且能够体现专业特点，切勿流于形式，每月10日前组织实施医护一体化培训并考核，有培训照片、课件、签到、试卷、成绩、培训效果评价，相关资料及时完善归档。

6、医院感染管理小组成员妥善保管手册，如有调动、脱产学习、病假、产假等离开岗位时，将手册移交给护士长选派的人员，做好院感相关工作交接并继续及时完成相关工作记录，以保持其延续性。

7、医院感染管理办公室将定期或不定期检查手册使用情况，对手册运行情况实行动态指导、评价和反馈。

8、若各级卫生行政部门出台新评价标准和规范时，执行新标准。

二、目录

TOC\o1-3\h\z\u一、医院感染管理工作手册填写说明 2

三、医院感染管理小组成员名单 4

四、医院感染管理小组职责 5

五、医院感染监控医师职责 7

六、医院感染监控护士职责 8

七、医务人员在医院感染管理中的职责 9

八、1月份医院感染管理质量自查记录 10

九、感控监测及报告管理制度 14

十、医院感染各项指标监测情况 17

十一、医院感染病例登记表 18

十二、多重耐药菌感染或定植病例登记表 19

十三、多重耐药菌及特殊感染患者特检或转科登记表 20

十四、外科手术切口分类汇总 21

十五、锐器刺伤登记表 22

十六、环境卫生学监测报告粘贴处 23

十七、环境卫生学监测不合格记录 24

十八、医院感染控制目标 25

十九、多重耐药菌消毒隔离措施 26

二十、多重耐药菌感染/定植患者预防与控制措施督导表 28

三、医院感染管理小组成员名单

组长：

副组长：

监控医师：

监控护士：

四、医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，监督检查本科室有关医院感染制度的落实，每季度进行“医院感染风险评估”，及时发现医院感染隐患，采取针对性防控措施。

2、发现有医院感染流行趋势（包括严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例短时间内发生3例或3例以上同种感染病例等）时，除积极治疗病人外，应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，并按要求立即报告医院感染管理办公室，积极协助调查，讨论分析感染因素，采取有效控制措施。并协助医院感染专职人员开展医院感染的监测与管理工作。

3、根据医院感染管理科的要求，有针对性开展目标性监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。

4、督促科室医生及时（24小时内）网报“医院感染病例”，及时送检标本，并依据药敏试验更换抗菌药物。

5、制定本科室抗菌药物合理使用计划，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，定期自查，持续改进。

6、定期分析本科室医院感染管理存在的问题，制定控制措施；对院感办反馈的问题，及时落实整改。

7、组织本科室医护人员参加医院感染相关知识培训，当未能达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训。

8、完成对新进员工进行医院感染预防与控制知识培训。

9、完成科室医护人员及保洁人员手卫生依从性及正确性调查、统计、汇总、分析的工作。

10、做好保洁人员、患者、陪护者、探视者等人员的医院感染预防控制知识教育。

11、根据需要制定本科室特需的感染控制制度，作为对医院感染控制制度的补充。

12、向本科室医护人员传达感控的相关信息，通过已有途径进行感染控制的沟通。

五、医院感染监控医师职责

1、掌握本科室医院感染的基本情况；协助其他医师进行医院感染病例的诊断，督促上报，以防漏报。发生Ⅰ类手术切口感染时立即上报医院感染管理科，并组织科室讨论。

2、