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2023早期胃癌保功能手术的治疗进展

摘要

随着健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，我国早期胃癌的检出率逐渐

提高。早期胃癌具有良好的预后和较长生存时间，提高早期胃癌患者术后

的生活质量是胃癌研究的重要方向之一。在确保肿瘤根治性切除的前提下，

保留部分残胃功能的保功能手术已成为早期胃癌治疗的热门话题。早期胃

癌保功能手术主要包括节段胃切除术、近端胃切除术、局部胃切除术等。

笔者总结了近年来国内外在保功能胃切除手术方面的研究进展以及本中

心的临床实践经验，旨在为临床外科医生更好地开展此类手术提供参考。

目前全球范围内胃癌的发病率居第5位，病死率居第4位[1]。近年来，随

着我国健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，早期胃癌检出率逐渐提高

[2]。早期胃癌的预后明显好于进展期胃癌，其5年生存率超过90?]。

因此，在确保肿瘤根治性切除的前提下，保留部分残胃功能的胃切除手术

正逐渐成为早期胃癌治疗的关注焦点。

根据《中国胃癌保功能手术外科专家共识(2021版)》[4]中的定义，FPG

是指在保证肿瘤根治性切除的前提下，通过缩小手术范围和合理选择重建

方式，最大限度地保留胃的功能。FPG最初源自胃溃疡的外科治疗。20

世纪50年代，Nissen[5]首次使用节段胃切除术来治疗高位胃恶性病变，

保留了胃窦和幽门。此后，日韩学者开始应用FPG来治疗早期胃癌[6]。

目前，公认的FPG的三大核心要素包括：减少胃切除范围、保留幽门及保

留迷走神经[7]。从更广泛的角度来看，任何损伤控制性手术方式，在确保

肿瘤根治的前提下，无论是从减少胃切除范围还是保留胃的重要结构和生

理功能，都可以被视为FPG。FPG主要包括：节段胃切除术、近端胃切除

术、胃局部切除术等；也有研究者[8]认为内镜下切除也是FPG,包括内镜

黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，这些内镜下切除术适用于部分cT1NO

肿瘤，但需严格把握适应证，同时关注其切缘情况以及可能的淋巴结转移

问题；此外，前哨淋巴结导航手术已在临床实践中应用于早期胃癌，而且

在胃功能保留、控制切除范围等方面取得了一定进展，已有了前瞻性研究

结果支持[9-10]。前哨淋巴结的概念有望为早期胃癌患者选择个体化、FPG

提供更多理论支持。现结合国内外有关不同FPG手术的必威体育精装版研究进展以及

笔者所在医疗中心的实践经验来详细阐述和讨论FPG的效果及面临的主

要问题，旨在为临床外科医生更好地实施FPG提供参考。

1节段胃切除术

节段胃切除术是指同时保留幽门和贲门的胃环周切除手术，其中最典型的

手术方式是保留幽门胃切除术，它是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分

胃窦的胃切除。在第3版《日本胃癌治疗指南》[11]中首次将保留幽门胃

切除术列为早期胃癌可选择的手术方式之一。

1.1保留幽门胃切除术的适应证

目前公认的早期胃癌行保留幽门胃切除术的适应证包括：临床评估为

日本有研究者[13]指出，对于侵犯胃上部1/3的早期胃癌，如果满足以下

条件也可以考虑进行保留幽门胃切除术：肿瘤近端边界距离食管胃结合部

≥3cm,肿瘤远端边界距离幽门4cm。

1.2保留幽门胃切除术的淋巴结清扫

在淋巴结清扫方面，保留幽门胃切除术的D1淋巴结清扫范围包括No.1、

3、4sb、4d、6和7组淋巴结。根据第6版《日本胃癌治疗指南》[14],

对于早期中段胃癌，通常不需要对No.6i组淋巴结进行清扫，因为很少见

到沿幽门下动脉即No.6i组淋巴结出现转移的情况，幽门下动脉和幽门下

患者进行回顾性分析的结果显示，对于cT1NO/1MO的患者，术后病理报

结的转移率为0.8??因此，对于接受保留幽门胃切除术的早期胃癌患者，

而可以保留No.5、6i和12组淋巴结。

1.3保留幽门胃切除术的优势与不足

1.3.1手术效果和长期营养状况的优势

相较于采用远端胃切除，采用保留幽门胃切除术具有多方面的优势：包括

手术效果和长期的营养状况[17-20]。如纳入一项随机对照试验及20项非

随机对照试验共4871例患者的荟萃分析[21]结果显示，保留幽门胃切除

术在减少吻合口漏、倾倒综合征、胃炎和胆汁反流发生率方面较远端胃切

除术更为有利，同时在血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白和体质量恢复方面

优于远端胃切除术。还有研究[22]结果显示，保留幽门胃切除术患者的胆

结石累积发病率较远端胃切除术患者低；还有研究者[23]建议，在保留幽

门胃切除术中保留迷走神经的肝支，可以减少术后胆石症的形成。但是关

于保留腹腔迷走神经支的益处仍存在争议[24-25]。