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2023影像学表现为部分实性结节肺腺癌的诊断和治疗进展

摘要

中国肺癌的发病率和死亡率居所有恶性肿瘤之首，2015年中国新发肺癌

病例约为78.7万例，其中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期。随着高

分辨率计算机断层扫描的发展和普及，越来越多的早期肺腺癌在筛查中被

发现。早期肺腺癌的影像学常表现为含有磨玻璃成分的部分实性结节。结

节的影像学表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨

玻璃成分仍然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径

比整个结节的最大径能更好的区分预后。随着分子影像学和分子病理学的

发展，部分实性结节的影像学表现与侵袭性关系越来越受关注。部分实性

结节性质特殊，相较于纯磨玻璃结节其性质活跃，易进展迅速；而相较于

纯实性结节，其侵袭性不足，淋巴结转移率低且预后较好。目前，国际上

推荐对高度怀疑恶性的部分实性结节采取主动干预的措施。文章聚焦于部

分实性结节的诊断和治疗，从结节的分期、随访、手术治疗、基因检测和

免疫治疗方面作一系统阐述。

前言

国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤流行情况报告显示，我国肺癌的发病率

中大部分肺癌于发现时就已处于中晚期，我国的肺癌筛查工作任务艰巨。

近些年，随着高分辨率计算机断层扫描的发展，我国制定了《中国肺癌低

剂量CT筛查指南》[2],肺癌的筛查取得了显著成效，越来越多的早期肺

癌通过筛查被发现。早期肺癌多为肺腺癌，影像学表现多为亚实性结节

肺部结节分为亚实性结节和纯实性结节，亚实性结节又包括纯磨玻璃结节

和部分实性结节[3]。相较于纯磨玻璃结节的惰性和纯实性结节的强侵袭性，

部分实性结节有着特殊的性质。本文将从以下方面对部分实性结节的热点

问题作一综述。

一、部分实性结节的T分期和预后

1.部分实性结节的T分期变化：

第八版美国癌症联合委员会分期将部分实性结节的分期重新定义，建议对

部分实性结节按照实性成分的最大径来分期。该修订主要基于国际肺癌研

究学会2016年发表的一篇研究[4],该研究小组成员认为，结节的影像学

表现虽然并不能精准的预测结节的病理类型，但实性成分和磨玻璃成分仍

然对病理有一定的提示作用，部分实性结节实性成分的最大径比整个结节

的最大径能更好的区分预后。学者将0.6～3.0cm的纯磨玻璃结节归于

期、CT1a期、cT1b期和cT1c期，因实性成分更大者更可能表现出侵袭

性的病理类型[4]。虽然部分实性结节发现时较少有3cm者，但是3cm

的部分实性结节依然应按照实性成分最大径进行分期[4]。

2.实性成分与预后的关系：

一项多中心回顾性研究中，有学者探讨了部分实性结节的预后因素。研究

纳入了1181例患者，按照结节最大径分组，每组患者的5年总生存率

7),结节最大径和CTR均不是影响患者预后的因素[5]。一项回顾性研究

显示，影像学表现为部分实性结节的肺腺癌应作为一种新的肺癌分期[6]。

该研究纳入了911例患者,共988枚肺结节,其中501枚纯磨玻璃结节，

329枚部分实性结节，158枚纯实性结节。部分实性结节患者肺癌相关5

性成分占比均不能作为结节的预后因素[6]。以上研究[5,6]指出，部分实性

结节的最大径和实性成分的最大径，都不能较好地预测该类结节的预后。

其他既往相关研究[7,8,9,10]也显示类似结果。

随着分子影像学和分子病理学的发展，人们认识到不能单纯从影像学表现

来预测患者的预后，而越来越关注部分实性结节的影像学表现与侵袭性的

关系。有学者回顾了841枚SSNs患者的预后，结果显示，仅依靠影像学

来判断结节预后、制定手术方案是不合适的，只有结节的侵袭性才是影响

结节预后的独立因素[11]。虽然实性成分大小与侵袭性的关系仍有待进一

步研究，但值得一提的是，有研究显示，CTR值越大，结节的侵袭性越强，

预后越差[12]。也有研究显示，CTR值可以预测部分实性结节的淋巴结转

移情况[12,13]。

我们认为，实性成分的大小确实会影响部分实性结节的肿瘤学性质，从而

在某些程度影响预后。但实性成分与侵袭性之间的关系可能并非简单的线

性关系，而且部分实性结节的预后可能应由实性成分结合病理学和分子表

型等进行综合判断。CT表现为部分实性结节的肺腺癌是一种特殊的肺癌

类型，拥有较好的预后、较低的复发和较低的淋巴结转移概率，为了更加

详细且明确的揭示实性成分在部分实性结节中起到的作用，还需要更多的

研究。

二、部分实性结节的随访和干预时机

影像学上，部分实性结节和纯磨玻璃结节都属于SSNs。SSNs可以短期存

在，也可