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2023原发性肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓的综合治疗策略

摘要

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤。早期肝癌适合行手术切除、局部消融、

肝移植等根治性治疗，预后相对较好。然而，晚期肝癌常伴有肝静脉和下

腔静脉癌栓，治疗后复发、转移率高，预后差。合并肝静脉和下腔静脉癌

栓的晚期肝癌患者，我国指南推荐包括局部治疗、系统治疗、手术切除等

综合治疗模式。本文重点回顾了近十年来原发性肝癌合并肝静脉及下腔静

脉癌栓在诊断、分型与治疗方面的进展。

原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，全球发病率在所有恶性肿瘤中排第6

位[1]。在我国，肝癌是发病率第二的消化系统肿瘤，仅次于胃癌[2]。肝

癌患者中初次诊断时即合并大血管侵犯(包括门静脉、肝静脉、下腔静脉)

尼等系统抗肿瘤药物治疗，但此类患者中位生存期仍较短[5]。

近年来，靶向联合免疫治疗、经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter

合并HVTT/IVCTT的肝癌患者中。同时，得益于手术方式的改进，围手术

期管理的进步，肝癌联合癌栓切除的手术也已在多个国家成功开展。然而，

对于手术指征以及各种治疗的应用时机，目前仍没有统一的标准。本文重

点回顾了近十年来原发性肝癌合并HVTT/IVCTT在诊断与治疗方面的进

展。

一、原发性肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断

原发性肝癌合并HVTT/IVCTT时，当癌栓完全堵塞血管，可能出现典型的

腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水等布-加综合征表现。若癌栓进入右心房，

可因心力衰竭而出现下肢水肿。此外，若癌栓脱落，还可致急性肺动脉栓

塞导致猝死。然而以上均为肿瘤已严重侵犯肝静脉和下腔静脉的表现，早

在肝癌诊断的基础上，借助超声、CT、MRI、PET/CT、数字减影血管造

影等检查诊断。术后病理也可以明确诊断[7]。

1.超声检查：

(1)B超：癌栓表现为与原发病灶类似的稍高或稍低回声，且常合并有血管

扩张或血管壁的破坏。(2)彩色多普勒超声：癌栓内可观察到呈动脉性频谱

的血流。(3)超声造影：癌栓为动脉期高强化，门静脉期、延迟期强化迅速

降低的快进快出表现，与原发病灶类似。

2.CT:

CT平扫可见肝静脉和下腔静脉内低密度或等密度灶。癌栓在增强CT门静

脉期及延迟期显示更为清楚，此时肝脏整体较平扫及动脉期密度高，而癌

栓仍表现为低密度灶。

3.MRI:

MRI平扫癌栓表现为与肝癌原发病灶相似的T2加权成像高信号，T1加权

成像低信号。增强MRI癌栓的表现与增强CT类似。MRI弥散加权成像癌

栓表现为弥散受限，且静脉内可出现不规则高信号合并有流空效应。

4.PET/CT:

可用于鉴别癌栓与血栓。癌栓呈高代谢，而血栓则为低代谢的不规则团块

影。

5.数字减影血管造影：

癌栓在门静脉期表现为血管内不规则的充盈缺损，伴血液逆流征象，动脉

期常有动静脉分流的表现。血栓主要在门静脉期显示更为清晰。

二、原发性肝癌合并HVTT/IVCTT的分型

在临床实践中，HVTT/IVCTT的部位、范围与患者预后相关，但尚无针对

HVTT/IVCTT的统一分型。目前临床中应用的分型主要包括日本的Vv分

型[8]及我国程树群教授等提出的程氏分型[9]。Vv分型包括：(1)外周肝静

中位生存期分别为3.15、2.03、1.16年，行手术治疗的患者中位生存期

手术后中位生存期十分接近是否区分Vv1型及Vv2型有待进一步研究。

程树群教授等根据癌栓近心端在下腔静脉内的位置,将HVTT/IVCTT分为

三型：I型：Ia型癌栓位于外周肝静脉，Ib型癌栓位于肝静脉主干；

Ⅱ型：癌栓已侵入肝后下腔静脉内，但未达膈肌平面；Ⅲ型：Ⅲa型癌栓

已越过膈肌平面，但未达右心房，Ⅲb型癌栓已达右心房。I型、Ⅱ型、

Ⅲ型患者在接受包括手术在内的多种治疗后3年生存率分别为29.1??

13.8??2.1?]。与Vv分型相比，程氏分型综合考虑了解剖因素及患者

的预后情况，应用于临床更加合理。

三、原发性肝癌合并HVTT/IVCTT的综合治疗

目前，对于CNLCⅢa期的患者，初始应用系统治疗的效果要优于手术治

疗，中位生存期可延长5~8个月[11,12,13]。在我国原发性肝癌诊疗指南

切除为第三位选择[14]。但是，手术切除可以使此类患者获得根治性治疗

的机会，延长无瘤生存期，还可以根据术后病理结果及肿瘤残留情况精准

制定下一步治疗方案[15]。药物治疗后即使在影像学上达到完全缓解，一

疗，应是以局部治疗及系统治疗为起始、结合手术切除及多种辅助治疗的

综合治疗策略，

1.系统治疗：

系统治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等