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食管疾病患者的护理

学习目标

1.掌握：食管癌的临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育。

2.熟悉：食管癌的概念、辅助检查及护理评估。

3.了解：食管的解剖学特点。

重点与难点?食管癌的临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育。

第一节

概述

【解剖概要】

食管是一长管状的肌性器官，上方起自咽食管括约肌，下方止于胃食管连接部，成人食管全长25～30cm，是消化道最狭窄的部位。为了便于定位、选择手术切口和方式，将食管全长分为四段（图20-1）：①颈段：从食管入口至胸骨切迹。②胸上段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平。③胸中段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平。④胸下段：下肺静脉水平至贲门入口。食管有三处生理狭窄，即食管入口处、食管与左支气管交叉处、膈肌食管裂孔处。此三处也常成为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变的好发部位。

图20-1食管的分段

食管壁自管腔向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层。食管缺乏浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的重要因素之一。食管的血液供应呈节段性，即不同部位食管的血液供应来自不同的动脉，且动脉间的交通支较不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应差，故食管术后的愈合能力也较差。

胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨和食管之间，主要收集膈以下所有器官和组织的淋巴液。若术中不慎损伤胸导管，将导致大量淋巴液漏入胸膜腔，造成乳糜胸。

【生理概要】

食管的主要功能是将食物迅速输送至胃内，因此食管疾病，无论是器质性的还是功能性的，吞咽困难往往成为最突出的症状。

第二节

食管癌

案例导入与思考

李某，男性，47岁，退休。患者于3个月前出现进行性吞咽困难症状。体检：T：36.7℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。皮肤、巩膜苍白，锁骨上淋巴结肿大。辅助检查：红细胞计数4.0×10?12?/L，血红蛋白82g/L。纤维食管镜检查显示：食管中段5cm长的管腔狭窄、黏膜中断。

请思考：?1.该患者最可能的医学诊断有哪些？

2.该患者目前主要的护理诊断/问题有哪些？

3.若行手术治疗，该患者术前需要做哪些准备？

食管癌（carcinomaofesophagus）是常见的消化道恶性肿瘤。食管癌的发病率有明显的地区差异，我国是世界上食管癌高发地区之一，其中河南省（林县）为最高，此外江苏（苏北）、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。其发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。

【病因】

病因尚未完全明确，但可能与下列因素有关。

1.化学物质?如亚硝胺类化合物具有高度致癌性，长期进食亚硝胺含量较高的食物，可使食管上皮细胞发生增生性改变并最终发展为癌。

2.生物因素?某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成，少数真菌还能合成亚硝胺。

3.营养缺乏?缺乏微量元素，如铁、锌、钼、硒、氟；缺乏维生素A、维生素B?2?、维生素C等，维生素A和维生素B?2?缺乏与上皮增生有关，维生素C可阻断亚硝胺的作用。

4.饮食习惯?如长期饮烈性酒，嗜好吸烟，食物过硬、过热，进食过快或口腔不洁、龋齿等，对局部黏膜的慢性刺激均可引起癌变。

5.遗传因素?食管癌有较明显的家族聚集现象，如河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者比例较高。

6.其他因素?食管的慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激等亦与食管癌的发病有关。

【病理生理】

1.病理类型?以胸中段食管癌较为多见，胸下段次之，胸上段较少。大多为鳞癌，腺癌较少见。按病理形态，临床上常分为四型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌肿上下端边缘呈坡状隆起。②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块向食管腔内凸起。③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷的溃疡，其边缘清楚，大小形状不一，可深达肌层。④缩窄型（硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，可累及食管全层，较早出现阻塞症状。⑤腔内型：较少见。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。

2.转移途径?淋巴转移是食管癌最主要的转移途径；也可沿食管壁内扩散或直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织和器官。血行转移较少见，主要转移至肝、肺、骨等。

3.分期?国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）于2017年1月联合发布第8版食管癌TNM分期标准（表20-1），对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）、远处转移（M）以及分化程度（G）进行了修订，新增了鳞癌的位置分类（L）。第8版食管癌国际TNM临床分期见表20-2。

表20-1食管癌国际TNM分期标准（第8版）

表20-2食管癌国际TNM临床分期（第8版）

【临床表现】

1.症状

（1）早期常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的哽噎感、停滞感或异物感，可伴有胸骨后烧灼样或针刺样疼痛，症状时轻时重，进展缓慢。

（2）中晚期典型的症状为进