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强制性运动疗法

一、概述

强制性运动疗法（constraint-inducedmovementtherapy，CIMT或CIT）又称强制性治疗，是从传入神经阻断的研究中衍生而来的一种新的康复治疗方法，其机制主要是建立在大脑功能重塑的基础上，通过限制健侧肢体的运动，同时对患侧集中进行大量、重复的练习及日常生活相关的活动训练，并逐渐增加难度以达到恢复功能的目标。研究表明，此方法能明显提高脑卒中患者上肢运动功能和日常生活能力。自20世纪80年代美国开始将其应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到了较大发展，并受到广泛关注。

二、基本原理

通常中枢性损伤都会出现休克现象，包括大脑休克和脊髓休克。当传入神经阻断后，导致脊髓基础兴奋水平下降，运动神经元产生运动的兴奋阈值增高。脊髓休克期一般为2～6个月，随着时间的延长，运动神经元兴奋性提高，运动功能在一定程度上恢复。虽然脑卒中后多数患者肢体并没有完全瘫痪，但是经常留有永久性的明显上肢运动功能障碍。在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者多次尝试使用患侧上肢不成功，并受到惩罚（如拿不住杯子、烫手等），会使用健肢来处理日常活动，常常能获得完全或部分成功（学习过程中的行为奖励模式），这就是“习得性失用”（learnednon-use）的形成过程。其本质是中枢神经系统损伤后导致的运动和感觉功能抑制，这种抑制远远大于损伤以后所出现的自然恢复。由于这种不使用患侧肢体的现象是损伤后学习而来的，因而被称为习得性失用。习得性失用的长期存在，会无限期地掩盖了患肢潜在参与运动活动的能力。为了克服习得性失用，形成了强制性运动的基本方法：限制健侧上肢的使用，强制、集中、重复训练患侧上肢。大量研究也证明这种方法能显著提高脑卒中患者的上肢运动功能，增加患手在日常生活中的使用，并阐明了脑卒中亚急性期之后神经康复的可行性。

涉及CIT的研究之一是研究神经可塑性与行为的交互作用，越来越多的研究提供了中枢神经损伤后功能重组的证据。近来的研究表明，实际运动技巧的获得或运动学习，是引起基本运动皮质代表区重组的先决条件。而PET、功能磁共振成像（fMRI）、经颅磁刺激（TMS）等新技术的出现，使人们能更好地理解脑损伤后康复治疗和功能恢复的潜在机制。在强制性治疗后，皮质运动输出区扩大，提示手部皮质运动区的兴奋性升高，这和瘫痪肢体运动功能的提高一致。而且在患侧半球还可见明显的兴奋区重心转移，提示可能出现手部皮质运动代表区邻近中枢的再募集。在病变同侧感觉运动区、补运动区、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的脑区激活。故提示强制性治疗能明显促进脑损伤后的功能重组。

三、临床应用

（一）强制性运动疗法的入选标准

1.年龄18岁，能够理解和执行康复训练的指令。

2.患侧腕关节背伸20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节和指间关节背伸10°，且动作在1分钟内可重复活动3次。

3.患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展90°、肩关节外旋45°、肘关节伸展30°、前臂旋后和旋前45°。

4.穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力。

5.坐、站及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿至少2分钟。

6.无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

7.无严重认知功能障碍等。

因实施强制性治疗，患者本人还必须具有较高的康复欲望、良好的认知能力，上肢各关节要能产生运动，而且要得到可靠的家庭支持。

（二）治疗方案

CIT的基本原则是通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制患者日常生活中使用患侧上肢，并短期集中强化、重复训练患肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去。强制性治疗主要解决患者残疾水平上的问题，强调功能活动的恢复。同时，也应注意患者残损水平的处理，训练开始给予被动关节活动、专门的肌肉牵拉练习和降低肌张力对提高任务练习的质量是有帮助的。强制性治疗的基本目标是提高瘫痪肢体的灵活性，提高患者日常生活中的运动功能。把完整性功能任务分解成几个能反映它们固有目标的单位，分步任务训练是再训练一些活动的有效方法。

1.限制健侧手的使用?休息位用手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动。强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用，仅在可能影响平衡和安全的活动时才允许健手使用。对患者进行穿脱吊带与夹板等方面的指导与训练，直至患者可自行完成。强制用手夹板或手套一般用易开启的尼龙搭扣固定，以便能让患者本人在紧急情况下（如摔倒后）自行解除。

2.强化训练患侧上肢?在限制健肢的同时，集中、重复、强化训练患侧上肢，能有效克服脑卒中患者在功能恢复时形成的习得性失用。这就是强化训练患侧上肢的塑形技术（shapingtechnique），通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性失用。塑形，是指一种