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外科营养支持患者的护理

学习目标

1.掌握：①营养支持、肠内营养、肠外营养、TPN的概念。②肠内、肠外营养支持方法及护理措施。

2.熟悉：营养支持的基本指征、健康教育。

3.了解：①外科患者营养代谢的特点。②营养不良的分类与评估。③肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证。

重点与难点?①肠内、肠外营养支持的护理措施和健康教育。②营养状况的评定。

第一节概述

机体良好的营养状况和正常代谢是维持生命活动的基础与保证。任何营养不良或代谢紊乱都可影响组织器官的功能，甚至导致器官功能衰竭。从20世纪60年代开始，营养支持的基础理论、营养制剂及应用技术不断发展，并已广泛应用于临床，效果突出，挽救了许多危重症患者的生命。目前营养支持已成为外科应激患者有效的治疗手段之一。营养支持（nutritionalsupport，NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素，包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）。

随着对机体应激状态下代谢改变的认识，人们提出了新的意义上的营养支持，即代谢支持。其观点是：在严重分解状态下，给予患者适当的营养底物，防止因营养不足而影响各器官的代谢与功能，同时也应避免给予过量的营养底物而加重各器官的结构和功能损害。用较低的价格提供更多种类的营养物质，是现代营养支持的发展趋势。

一、外科患者的代谢变化

外科患者由于受到创伤、感染、手术的刺激，在代谢方面常表现出以下特征。

1.高血糖?由于糖异生和胰岛素抵抗，血糖升高。

2.负氮平衡?由于蛋白分解加速，尿氮排出增加，使得机体出现负氮平衡。

3.脂肪分解增加?机体在创伤、感染、手术等应激状态下，脂肪分解明显增加。

除此以外，外科患者由于失血、失液的影响，还有可能出现水、电解质及酸碱失衡和微量元素、维生素代谢紊乱的表现。

二、营养状况的评定

营养状况的评定包括健康史、人体测量和实验室检测三方面。营养不良的评定参见表3-1。

（一）健康史

了解患者有无创伤、感染、手术史等应激状况，以及剧烈呕吐、腹泻、进食明显减少等导致患者营养不足的情况。

（二）人体测量

1.体重?体重是评价营养状况的最主要的指标。短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水因素的影响，故以病前3～6个月的体重为标准进行评定。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，提示营养不良。

男性理想体重（kg）=身高（cm）-105；女性理想体重（kg）=身高（cm）-100。

2.体质指数（bodymassindex，BMI）?又称体重指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及反映蛋白质热量营养不良的可靠指标。BMI=体重（kg）/身高（m）?2?。中国肥胖问题工作组提出，中国成人BMI的正常参考值为18.5～24kg/m?2?。BMI是反映营养不良和肥胖症的可靠指标，BMI＜18.5kg/m?2?为消瘦，BMI＞24kg/m?2?超重。

3.三头肌皮褶厚度（tricepsskin-fold，TSF）?可判断脂肪组织的贮备情况。TSF测定的部位在肩峰与尺骨鹰嘴的中点。正常参考值：男性11.3～13.7mm；女性14.9～18.1mm。

4.上臂肌围（armmusclecircumference，AMC）?可间接反映体内蛋白质储存水平，与血清清蛋白水平相关。AMC=上臂中点周长（cm）-3.14×TSF（cm）。正常参考值：男性22.8～27.8cm；女性20.9～25.5cm。

（三）实验室检测

1.内脏蛋白?内脏蛋白测定可反映机体蛋白质营养状况，预测手术的风险程度，是营养评定的重要指标，包括血清清蛋白（白蛋白）、转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白和视黄醇结合蛋白。其中，血清清蛋白应用最广，半衰期为20日，故不能反映急性营养状况的改变，但对判断预后有价值，正常值为35～45g/L。转铁蛋白是一种β球蛋白，半衰期为8.8日，能较快地反映内脏蛋白改变，正常值为2.0～3.0g/L。

2.氮平衡（nitrogenbalance）?能动态反映体内蛋白质的平衡情况。当摄入氮大于排出氮时为正氮平衡，表明蛋白质的合成量大于分解量；反之为负氮平衡。氮平衡的计算公式为：氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）-24小时排出氮量（g/d）。24小时摄入氮量（g/d）=24小时蛋白质摄入量（g）÷6.25。24小时排出氮量（g/d）=24小时尿中尿素氮（g/d）+4g（包括经粪便、皮肤排出的氮2g和以非尿素氮形式排出的含氮物2g）。

3.免疫测定?包括细胞免疫和体液免疫，营养不良时以细胞免疫受损为主。

（1）总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数是评价细胞免疫的简易方法。正常值为（2.5～3）×10?9?/L，小于1.5×10?9?/L时常提示营养不良。

（2）迟发型