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尿崩症

尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是一种以患者完全或部分丧失尿浓缩功能，从而表现为多尿、低比重尿及低渗尿和继发性多饮为特征的一组临床综合征。根据病因可以分为先天性和获得性，先天性尿崩症是一组遗传异质性单基因病，包括遗传性中枢性尿崩症和遗传性肾性尿崩症。临床上先天遗传性尿崩症虽然仅占所有DI患者的10%左右，但是在缺少充足水分供应的情况下，患者可能因严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高而出现极度虚弱、发热、精神异常等症状，甚至死亡。长期慢性脱水可能造成部分DI患者出现生长发育迟缓及智力障碍等表现。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2∶1。

一、遗传性中枢性尿崩症

遗传性中枢性尿崩症也称为神经垂体性尿崩症（neurohypophysealdiabetesinsipidus，NDI）或原发性中枢性尿崩症［OMIM125700］是一组少见的遗传异质性单基因病，主要为常染色体显性遗传，约占所有中枢性尿崩症（centraldiabetesinsipidus，CDI）患者的1%。由于精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）合成或分泌障碍，而导致多尿及多饮等尿崩症相关临床表现。?AVP?基因（argininevasopressingene）［OMIM192340］突变是其主要致病原因，遗传方式主要为常染色体显性遗传，偶有常染色体隐性遗传突变报道家系。目前有研究称存在X连锁隐性遗传方式［OMIM394900］，但致病基因尚未明确。?AVP?基因定位于染色体20p13，长度约2.5kb，含有3个外显子和2个内含子，编码164个氨基酸组成的前精氨酸加压素原。少数遗传性中枢性尿崩症是Wolfram综合征，即伴有胰岛素依赖型糖尿病、视神经萎缩、耳聋、共济失调、膀胱尿道弛缓等，称为尿崩症-糖尿病-视神经萎缩和耳聋综合征（diabetesinsipidus，insulin-deficientdiabetesmellitus，opticatrophyanddeafness，DIDMOAD）患者的临床表现之一，约75%DIDMOAD患者在20～30岁时可见CDI相关表现，同时有的可伴有视力和（或）听力丧失，是常染色体隐性遗传疾病［OMIM222300］，致病基因?WFS1?定位于4p16。目前有研究表明线粒体基因突变也会引起该综合征表现［OMIM598500］。

临床病例

患儿，女，7岁6个月，主因“多饮、多尿1个月余”入院。初步病史采集如下：

入院前1个月余患儿无明显诱因出现多饮、多尿，全天饮水量约5000～6000ml/d，夜间明显，每晚起夜7～8次饮水，饮水量约2000～3000ml并排尿，尿量约2000～3000ml，尿色清淡，伴食纳差，烦渴明显，进食前需饮水，否则口干、唾液黏稠显著。空腹饮水较多时出现呕吐，非喷射性，无消瘦，未予特殊诊治。查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，血压90/60mmHg。体重21kg，身高116.4cm，发育正常，营养中等，神志清楚，精神反应可，呼吸平稳。皮肤无干燥，皮肤未见皮疹及出血点，弹性好，卡疤一枚。未及颅骨缺损，双眼窝无凹陷，口唇稍干燥，咽不充血。颈无抵抗，心、肺、腹及骨骼神经系统查体未见明显异常。监测液体出入量，夜间12小时饮水2350ml，尿量2300ml。查尿比重＜1.005至1.010，尿糖（-），尿pH6.0；血钠145.4mmol/L，血钾4.19mmol/L，血氯105.4mmol/L，血糖5mmol/L，血钙2.18mmol/L。垂体磁共振示神经垂体T?1?WI高信号，未见明显显影。

【问题1】根据上述门诊资料，患儿最可能的诊断是什么？

思路1?：据患儿系7岁余学龄期女童，病史1个月余，以多饮、多尿为主要临床表现，每日饮水量达5000～6000ml，出入量大于3000ml/m?2?。本患儿多饮、多尿症状典型，夜尿多，尿比重低于1.005，垂体磁共振神经垂体T?1?WI高信号，未见明显显影，应考虑尿崩症可能。患儿父母均体健，家族中无类似疾病家族史。

知识点

原发性中枢性尿崩症的诊疗思路

1.临床确定为多饮多尿患者，先除外其他疾病后才能行限水试验及垂体加压素实验确定为中枢性尿崩症。

2.无外伤史，发病隐匿，通过影像学检查除外下丘脑-垂体区占位及浸润性病变，患者需考虑遗传性中枢性尿崩症。

3.常有家族史，家族中男女均有发病。部分可以没有家族史，为散发病例。

4.基因是确诊唯一方式，基因突变研究的关键是将基础研究转化应用于临床，使患者获得明确诊断与及时治疗，避免或减少DI相关并发症，同时还可以用于产前诊断及遗传咨询，有助于优生优育。

思路2?：患儿入院后行限水试验结果