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家族性肥厚型心肌病

家族性肥厚型心肌病（familialhypertrophiccardiomyopathy，FHCM）［OMZM160760］是以心肌肥厚、病理组织心肌纤维肥大、排列紊乱为特征的遗传性疾病，系常染色体显性遗传病。通常根据病变部位不同将肥厚型心肌病（HCM）分为6个亚型：①室间隔中上部肥厚型，最常见；②心尖肥厚型；③左室前、侧壁肥厚型；④左室后壁肥厚型；⑤均匀肥厚型；⑥右室肥厚型。以上类型可混合存在。在室间隔肥厚类型中，明显增厚的室间隔可呈纺锤样。HCM在普通人群中发病率约为0.8‰，男女比例2∶1，平均发病年龄（38±15）岁，病死率1%～2%，其中80%具有明显的家族聚集倾向，故称之为家族性肥厚型心肌病。

家族性肥厚型心肌病的诊治经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者的症状学特征及遗传家族史。

2.查体时重点关注心血管系统异常体征。

3.对疑诊患者进行心电图、超声心动图和磁共振心肌成像等检测，以确定家族性肥厚型心肌病的临床诊断。

4.对于诊断不明或临床分型不明确的患者建议进行基因诊断，以明确突变的存在和性质，是鉴别FHCM患者致病基因及其家族成员是否受累的决定性手段。

5.根据临床和检查结果进行病情评估，给予建议与治疗。

6.向患者解释检测结果和治疗方案，对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

临床关键点

1.临床症状主要表现为劳力性呼吸困难、心前区闷痛、频发一过性晕厥。

2.梗阻性HCM，心前区出现收缩期杂音，这种杂音来自于室内梗阻，杂音的强度、长短变化可协助诊断；非梗阻性HCM，心尖区无收缩期杂音，但可闻及舒张中期轻微杂音，系左室充盈受阻所致。

3.超声心动图是HCM诊断最为常用可靠的诊断方法。

4.基因检测是确诊的重要手段。

5.该病为常染色体显性遗传，应在此基础上进行遗传咨询。

6.该病治疗的主要原则是缓解症状，预防猝死。

临床病例

患者，女，15岁，以“阵发性眩晕20天”为主诉入院。该患者每于起立时，即出现眩晕症状，偶有心悸，活动后常出现气短，无恶心，呕吐，无胸痛及神志丧失。既往史：健康。查体：血压19/11kPa（143/83mmHg），一般状态尚可，神志清楚；查体合作，口唇无发绀，颈软，未见颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音；心界略大，心率95次/分，在胸骨左缘第3肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?4?、V?5?导联异常Q波，ST-T改变，V?2?、V?3?、V?4?导联T波倒置。心脏彩超示：室间隔非对称性肥厚，最厚处为21mm，舒张期室间隔的厚度与后壁之比为2.0（正常值为0.95），间隔运动低下，左心室肥大，左心室流出道狭窄。追问病史其外祖母及舅舅，母亲均经心电图、心脏彩超确诊为肥厚性心肌病，已死亡。

【问题1】根据上述门诊资料，患者最可能的诊断是什么？

思路1?：患者心脏彩超示：室间隔非对称性肥厚，最厚处为21mm，舒张期室间隔的厚度与后壁之比为2.0，间隔运动低下，左心室肥大，左心室流出道狭窄。据此，基本可诊断为肥厚型梗阻性心肌病、左室流出道狭窄。而家系调查三代，发现4例患者，因此，可确诊为家族性肥厚型心肌病。

知识点

家族性肥厚型心肌病的诊断标准

1.肥厚型心肌病一般表现为呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥及心源性猝死，其中心源性猝死是最严重的表型，往往是患者的首次症状表现。

2.HCM的临床诊断主要依据心脏二维超声诊断左室肥厚，确定有弥散性或节段性肥厚不伴左室扩张、左室高动力腔径，排除全身性和其他原因的心脏病，如高血压、主动脉瓣狭窄左室肥厚等情况，可考虑诊断为肥厚型心肌病。左室壁大于15mm诊断左室肥厚，13～14mm时要注意与职业运动员的左室肥厚相区别。

3.依据临床表现、超声诊断的HCM患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为HCM或HCM致猝死患者。HCM患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm，青少年成员11～14mm。HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条中任何一条均诊断为FHCM，该家族为FHCM家系。

思路2?：家系调查：追问病史其外祖母及舅舅、母亲均经心电图、心脏彩超确诊为肥厚性心肌病。这个家系三代中代代有患者，且无性别之分，符合常染色体显性遗传特点。患者三代家系图谱见图7-2。

图7-2家族性肥厚型心肌病系谱图

【问题2】HCM常见的临床分型有哪些？

思路1?：肥厚型心肌病的病理生理较复杂，主要涉及左室流出道梗阻、舒张期功能不全、心肌缺血、二尖瓣反流4个方面。根据病理生理学特征，HCM可分为3型：

（1）梗阻型：梗阻型心肌病是指安静