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第三篇消化系统疾病 第二十一章 概论 消化系统疾病包括消化道、消化腺及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。在我国，消化系统疾病是内科常见病、多发病，消化系统恶性肿瘤总体发病率最高。我国是食管癌高发国家，肝癌和胃癌的病死率位于消化系统癌症前两位。近年来，结直肠癌、胰腺癌发病率明显上升。2020年发布的中国癌症统计数据显示，我国新发病例数和死亡病例数的前十位的疾病中，就有肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌。慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病均为我国目前常见的慢性肝病。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染被确认为胃炎和消化性溃疡发病率高的主要病因。西方国家常见的炎症性肠病，近年在我国明显增多。随着功能性胃肠病诊断标准的全球共识形成，各种功能性胃肠病报道不断攀升。 一、消化系统疾病的诊断思路 消化系统疾病诊断的主要依据是病史，其次是体格检查，实验室和影像学检查则能提供客观肯定或否定的依据。特异性症状能引导做出诊断，但消化系统症状不仅来自消化系统疾病和功能失常，也能通过血流和神经系统出现相关的临床表现。 （一）症状 消化系统疾病的症状具有多样性，包括吞咽困难、胸骨后疼痛、食欲不振、上腹部不适、反酸、恶心、呕吐、呃逆、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸、便血等，典型症状有诊断意义。临床上其他系统疾病也常有消化系统症状，故全面了解症状的特点（诱因、性质、部位、程度、时间、急性、慢性、间歇或持续、加剧和缓解的规律等），伴随症状，用药情况等，对诊断极为重要。此外，患者的一般状态对诊断及治疗亦有意义。 （二）体格检查 全身检查和腹部检查同样重要。例如：皮肤黏膜出现色素沉着、黄疸、淤点、淤斑、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、扑翼样震颤等，是诊断肝病的线索；反复出现口腔小溃疡可能与炎症性肠病有关；左锁骨上淋巴结肿大见于消化道恶性肿瘤淋巴转移。 腹部检查时要注意腹部的轮廓、蠕动波、腹肌紧张度、移动性浊音、肠鸣音、振水音、肝脾大小等。对于触到的腹部包块，应描述其部位、大小、形状、深浅、表面是否光滑、硬度、有无移动性、压痛等。对于便血和便秘的患者，直肠指诊不可省略。 （三）辅助检查 1.实验室检查 全血细胞计数、血液生化检查对于消化系统疾病缺乏特异性诊断价值。但有些检查如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、总胆红素（SB）、血白蛋白（A）、凝血酶原时间（PT）、血尿淀粉酶、甲胎蛋白、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA724、病毒性肝炎血清标志物等检测，对消化系统疾病筛查甚为有益。粪常规和尿常规检查是一种简便易行的手段，粪便检查对于判断有无消化道出血，有无肠道寄生虫感染、细菌感染等有帮助；尿胆原和尿胆红素试验对于判断黄疸的原因及分类，有诊断和鉴别诊断的意义。 2.影像技术 （1）超声检查　已在消化系统广泛应用，具有无创且价廉的特点，是首选的非创伤性检查。超声还常用于引导各种经皮穿刺操作。 （2）X线检查　是诊断胃肠道疾病的常用手段，其优势在于可发现胃肠道的运动异常。腹部平片可观察腹膜腔内有无游离气体等情况，对于诊断胃肠穿孔、肠梗阻、胆囊结石等有帮助。数字减影血管造影技术对肝肿瘤和不明原因消化道出血的诊断具有相当重要的价值，并可同时进行介入治疗。 （3）腹部CT　对非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝癌、胰腺炎等实质脏器及胆系的病变等，有重要诊断价值。 （4）磁共振检查　胰胆管造影术（MRCP）正在替代侵入性的逆行胰胆管造影（ERCP），成为胰胆管病变的主要无创诊断手段；磁共振血管造影（MRA）可显示门静脉及腹腔内动脉。 （5）放射性核素检查 99m 锝-吡哆-5甲基色安酸（ 99m Tc-PMT）肝肿瘤阳性显像可协助原发性肝癌的诊断。 （6）正电子发射型计算机断层显像（PET）　可反映系统脏器的生理功能而非器官解剖结构，与CT和MRI结合可提高功能性疾病诊断的准确性。 这些检查手段的选择视消化系统疾病的急性程度和待检疾病而定。 3.Hp检测 Hp感染是多种消化系统疾病的主要病因，可采用血清学检测、胃黏膜活检标本做尿素酶试验、组织学检查、培养染色显微镜下观察，以及 13 C或 14 C尿素呼气试验等检测。 4.内镜检查 消化内镜包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、胆道镜等，腹腔镜对于诊断和治疗消化系统疾病也很重要。其中胃镜和结肠镜应用最为普及，目前高清内镜的使用也越来越广泛。结合喷洒染色剂或电子染色、放大内镜，能够发现微小病变，提高早期肿瘤的诊断率。ERCP是胆系、胰管疾病的主要诊断和治疗手段。双气囊小肠镜和胶囊内镜的应用，对不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出血、早期克罗恩病（Crohn病）等，已成为小肠疾病诊断的主要手段。超声内