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第十八章发热 发热是临床许多疾病共同的重要病理过程和临床表现，尽管疾病的性质有很大的差异，但就其发热发生和发展的规律，却有共同之处。大多数发热性疾病，其体温升高与体内病变有着密切关系。患者体温的变化往往反映着病情的变化和病变特点。因此，了解发热的特点，对判断病情、评价疗效和评估预后均具有重要的临床意义。 第一节 发热的概述 人和哺乳动物的体温是相对恒定的，正常成人体温维持在37℃左右，昼夜波动不超过1℃。体温的相对恒定是由于人体具有完善的体温调节系统。体温的中枢调节目前主要通过“调定点（set point，SP）”学说来解释。该理论认为体温调节类似于恒温器的调节，在体温调节中枢内有一个调定点，其正常设定值为37℃左右，体温调节机制围绕调定点来调控体温。根据此理论，发热（fever）是指在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，并超过正常值0.5℃。发热的本质特征是体温调定点上移，而非体温调节机制障碍。 体温升高可分为生理性和病理性两类。生理性体温升高可发生在剧烈运动、月经前期、妊娠、应激等时，其体温升高随生理过程结束而自行恢复正常，无需治疗。病理性体温升高分为发热和过热。过热时，调定点未发生移动，而因体温调节障碍（体温调节中枢损伤）、散热障碍（皮肤鱼鳞病和环境高温引起的中暑）或产热异常（甲状腺功能亢进）等导致的被动性体温升高。 发热不是独立的疾病，而是多种疾病所共有的病理过程和临床表现，也是疾病发生的重要信号。在整个疾病过程中体温变化可反映病情变化，对判断病情、评价疗效、估计预后均具有重要的参考价值。 第二节 发热的病因和发病机制 一、发热激活物 发热通常是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞，使之产生和释放内生致热原（endogenous pyrogen，EP），再经后续环节引起发热。这种来自体外或体内的能刺激机体产生和释放内生致热原的物质，统称为发热激活物（pyrogenic activator）。发热激活物据其来源可分为外致热原（exogenous pyrogen）和某些体内产物。 （一）外致热原 来自体外的致热物质称为外致热原。 1.细菌 革兰阴性细菌的菌体、胞壁中的内毒素及其产生的脂多糖（LPS），革兰阳性细菌的菌体和外毒素均有较强的致热作用。内毒素是最常见的外致热原，耐热性高（一般需干热160℃、2小时才能灭活），一般方法难以清除，是血制品和输血过程中的主要污染物。 2.病毒 流感病毒、风疹病毒、麻疹病毒、科萨奇病毒等全病毒体及其所含的血细胞凝集素均可引起发热。在各种病毒疫苗的免疫接种中，常可引起发热的副作用。 3.真菌 白色念珠菌、组织胞浆菌和新型隐球菌等全菌体、菌体内所含荚膜多糖和蛋白质均有致热性。 4.其他 结核杆菌的全菌体和细胞壁中所含脂质、多糖和蛋白质均具有致热作用。螺旋体感染也可引起发热，如回归热螺旋体、钩端螺旋体和梅毒螺旋体。疟原虫感染人体，孢子进入红细胞生成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和其代谢产物疟色素释放入血而引发高热。 5.非微生物类 一些外源性非微生物类也能引起发热，如植物血凝素、多聚核苷酸、松节油和某些药物（如两性霉素B）等也可作为发热激活物引起发热。 （二）体内产物 1.抗原抗体复合物 有实验证明，抗原抗体复合物能够激活产内生致热原细胞，有致热性。 2.类固醇 体内的某些类固醇有致热作用，睾酮的代谢产物本胆烷醇酮是其典型代表。在某些周期性发热病人的血浆中，发现有非结合的本胆烷醇酮浓度升高。 3.其他 尿酸盐结晶和硅酸结晶等，在体内不仅可引起炎症反应，还能诱导产内生致热原细胞产生和释放内生致热原。大面积烧伤、严重创伤、梗死、大手术等组织细胞坏死后，其蛋白分解产物可作为发热激活物引起发热。 二、内生致热原 在发热激活物的作用下，体内某些产内生致热原细胞被激活，产生并释放的致热物质，称为内生致热原。 （一）内生致热原的来源 产生EP的细胞可分为三类：①单核-巨噬细胞类：是产生和释放EP最主要的细胞，包括血液单核细胞和各种巨噬细胞，如肝库普弗细胞、肺巨噬细胞等；②肿瘤细胞：如白血病细胞、霍奇金淋巴瘤细胞等；③其他细胞：如成纤维细胞、淋巴细胞、内皮细胞等。 （二）内生致热原的种类 EP是一组由产内生致热原细胞产生的不耐热小分子蛋白质，具有致热性，主要包括以下几类。 1.白细胞介素-1（IL-1） 是最早发现的内生致热原，在发热激活物作用下，由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、肿瘤细胞和胶质细胞等多种细胞产生和释放，其特点为致热性强和不耐热，70℃加热30分钟可失去致热性。 2.肿瘤坏死因子（TNF） 由多种发热激活物，如葡萄球菌、链球菌、内毒素等诱导巨噬细胞、淋巴细胞等生成和释放。可分为TNF-α和TNF-β两种亚型，二者具有28%的同源氨基酸序列和某些相似的生物学活