医学交流课件：心梗后疾病负荷及抗血小板治疗进展.pptVIP

那么我国心血管危险因素的流行病学情况如何呢？ 根据中国心血管病报告，从2005年到2014年，高血压患者人数从1.6亿增加到2.7亿，增幅为68.8%，高血脂患者人数从1.6亿增加到2亿，增幅为25%，糖尿病患者人数从2千万增加到1.14亿，增幅更是达到470%。 * 调查中国急性心梗现状的回顾性研究（PEACE）进一步证实，我国急性心梗合并危险因素的患者比例呈逐年上升趋势。 该研究筛选了833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势。 结果显示，从2001年到2011年，心梗合并高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟的患者比例在不断增加。 * 下面我们来谈谈心梗后患者可以选择的传统治疗模式。 * 对于心梗后患者，现行的欧美指南均推荐双联抗血小板治疗。 例如2012 ESC STEMI指南提出： 对于接受PCI治疗的患者，推荐给予DAPT治疗，即阿司匹林联合普拉格雷，或阿司匹林联合替格瑞洛。 阿司匹林加口服ADP受体拮抗剂的DAPT治疗应当连续至STEMI后12个月。 对于未接受支架治疗的STEMI患者，DAPT治疗应当持续1年。 2013 AHA STEMI指南提出： 直接PCI植入支架的STEMI患者，应当使用P2Y12抑制剂1年。 溶纤治疗的STEMI患者，应当长期使用阿司匹林，氯吡格雷至少使用14天，并持续使用1年。 2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南提出： 无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。P2Y12受体抑制剂首选。 植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至少12个月。 * 超过1年之后，是否还应当开展双联抗血小板治疗？ 我们知道，阿司匹林在心梗二级预防中的作用已得到广泛认可。 抗栓试验协助组一项纳入16项二级预防试验、17000例患者的meta分析表明，阿司匹林二级预防带来明显净获益（不受年龄和性别影响），减少非致死性血管事件的效果远超主要颅内出血增加的副作用，最终降低总的血管性死亡率。 * 欧洲心血管疾病预防临床实践指南更是明确指出：“心肌梗死1年后推荐继续使用阿司匹林作为二级预防用药”。 * 那么在心梗后患者的实际治疗中，医生又是如何开展双抗治疗的呢？ 先来看国际上的研究数据。 EPICOR研究是一项前瞻性国际观察研究，入选10,568例ACS患者(4943例STEMI患者，5625例NSTEACS患者)，覆盖欧洲和拉美20个国家的555家医院。 随访24个月的数据显示，双联抗血小板治疗超过2年的患者比例高达61.9% * 再看一下亚洲的数据。 EPICOR亚洲研究纳入了亚洲8个国家/地区的218家医院，入选12922例入院后存活的ACS患者，随访长达2年，其中中国入组8214例。 结果显示，亚洲患者出院后23个月时仍在接受双联抗血小板治疗的接近半数。 由此可见，在国内外的实际临床工作中，接近甚至超过半数的心梗患者都接受了长达1年以上的双联抗血小板治疗。 * * 心梗后长期双联抗血小板治疗也是目前学术研讨的热点所在。 ACC、ESC、AHA最近召开的年会均对该话题给予大量关注。 * 《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等各大权威杂志也对长期双联抗血小板治疗的相关研究进行了大量报道。 * 一般认为，心梗患者在完成标准双抗治疗期后，是否继续进行双抗治疗，应当根据全面临床评价做出决策。 * 一些大型随机对照临床试验试图验证双联抗血小板治疗的疗效。 ARCTIC-Interruption试验评价的是阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷的双联抗血小板治疗，主要终点是由死亡、心梗、支架血栓、卒中、急诊血运重建组成的复合终点。研究者将1286例无双抗停药禁忌的患者随机分为两组，一组继续使用双抗治疗，另一组停用双抗，改为单用阿司匹林，随访6到18个月。 * 研究显示：对于药物洗脱支架植入后1年内稳定的患者，继续维持阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷治疗，主要终点的事件率在两组支架无显著差异，因此并未观察到明显获益。 * DAPT试验是另外一项评价阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷的双联抗血小板研究。 该大规模国际、多中心、随机、安慰剂对照试验的目的，是确定冠脉支架植入1年后继续双抗治疗的获益和风险。 试验入选了9961例DES植入后双抗治疗12个月的患者，随机分为两组，一组继续使用双抗治疗，另一组停用双抗。 就主要疗效终点（支架血栓，主要不良心血管，脑血管事件），以及主要安全性终点（中度或重度出血），开展长达18个月的随访。 *