心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗课件.pptVIP

非心脏手术围手术期的抗栓治疗 前言? 抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境? 2014年，ACC发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南” ，以及ESC 发表“非心脏手术指南:心血管评估与管理指南” 对之提出指导性建议 目录1.血栓与出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期策略3.抗凝治疗的围术期策略 非心脏手术血栓风险评估是否行PCI术是否BMSDES植入时间≥ 1年植入时间 1年植入时间6周植入时间≥6周高危高危血栓高危因素无多少高危低危中危Circulation. 2007;116:e378-e382 血栓高危因素病人因素冠状动脉解剖 PCI 指征糖尿病肾功能损害高龄分叉支架口部支架急性冠脉综合征支架直径3.0mm长支架(18 mm)重叠支架LVEF低血管内放射治疗多支架植入即刻结果不佳Circulation. 2007;116:e378-e382 非心脏手术出血风险评估? 伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等? 某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血需手术医生评估 围手术期抗血小板治疗策略u抗血小板治会增加非心手期出血的u抗血小板治可减少非心手期生心血管不良事件的u个体化估益与 抗血小板治疗药物l 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物阿司匹林l 第一个噻吩吡啶类l 1991年FDA批准l 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜噻氯匹定l 1998年FDA批准氯吡格雷l 疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛 围手术期抗血小板治疗策略? 单用阿司匹林VS双抗血小板? 择期手术VS限期手术? 急诊手术 单用阿司匹林一项Mate分析显示：? 围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症? 在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risksafter its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: reviewand meta-analysis. J Int Med 2005;257:399–414. 单用阿司匹林POISE-2 trail：10010例非心脏手术患者注意：该实验仅包含了23％有CAD病史患者200mg 阿司匹林安慰剂阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0% vs.7.1%; hazard ratio 0.99; 95% CI 0.86–1.15; P =0.92)阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6% vs.3.8%；hazardratio 1.23; 95% CI 1.01–1.49; P =0.04)。Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014;370:1494–1503. 单用阿司匹林? 如果情况允许，尽量不停用阿司匹林? 当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿司匹林应该停用。? 病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服阿司匹林至少7天。 2014 ESC 抗血小板治建推荐COR LOE?除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4 周或药物洗脱支架（DES）放置后使用 3 至12 个月ICBB?若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用ⅡaⅡa?若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林 2014 ACC 抗血小板治建? 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。? 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。? 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。 ? 在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是存在争议的? 对于非心脏手术患者使用低剂