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伤筋病 血瘀气滞证 （入院诊断） 主诉：右肩部疼痛不适半年余，加重半个月。 现病史： 患者自述半年余前不慎拉伤后出现右肩关节疼痛， 后伸活动明显受限， 休息后 未见明显好转。 患者曾间断于私人诊所推拿治疗， 症状较前减轻。 每遇风寒及劳累，右肩部 疼痛仍反复发作。 2019 年 8 月 22 日患者于我院就诊， 行右肩关节 MRI 示： 符合右侧肩袖损 伤、肱二头肌长头腱损伤并关节积液 MR 平扫表现。患者仍于私人诊所推拿治疗，症状未见 明显好转。今日患者为求中西医结合康复治疗来我科门诊就诊，门诊以“伤筋病”收入院。 入院症见：右肩部疼痛，以夜间疼痛为甚，右肩关节活动受限，尤以后伸受限为主。时有胃 脘部胀痛不适，反酸，嗳气频，饱餐后加重。无肢体麻木，无心慌、胸闷，无自汗、盗汗， 无眼干、口干，无耳聋、耳鸣，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。近期体重无明显变化。 既往史：既往有慢性胃炎病史 10 年余，间断给予口服奥美拉唑肠溶胶囊保护胃黏膜； 2014 年因鼻中隔歪曲、鼻息肉于解放军四零四医院行手术治疗，具体不详，术中顺利，术 后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大慢性病史；否认肝炎、结核病等传染病史 及密切接触史；否认其他外伤、其他手术史，否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接 种史随当地。 个人史、婚育史、家族史：生于山东省威海市，久居当地，居住条件可，未到过疫区， 否认吸烟、饮酒等不良嗜好；无冶游史；无工业粉尘、放射性物质、化学毒物等接触史； 26 岁结婚，育有 1 子，配偶及儿子均体健；父母亲健在，否认家族遗传病史。 中医望闻切诊： 患者精神良好， 神情正常， 面色红润， 气息平稳， 语声适中， 形体适中， 步伐稳健，近身未闻及异常气味及声音，舌质瘀暗，舌体大小适中，舌苔薄白，脉涩。 查体：中年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，自主体位， 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点， 浅表淋巴结未及肿大。 头颅无畸形， 眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常 分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺 未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 82次/ 分，律 齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性， 肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 脊柱四肢无畸形。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬 斯基征、脑膜刺激征未引出。 专科情况： 右侧肩关节无红肿， 右侧肱二头肌长头腱压痛明显，右侧胸大肌、三角肌未 见萎缩。右肩关节活动受限，右肩关节前屈 70 °，后伸 20 °，外展 70 °，内收 20 °。 辅助检查： 2019.08.22 右肩关节 MRI示：符合右侧肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤并关 节积液 MR平扫表现。 （本院，影像号 MR201908220034 ） 初步诊断： 中医诊断：伤筋病 血瘀气滞证 西医诊断： 1.右侧肩袖损伤 2.慢性胃炎 （首程） 病例特点： 1. 中年男性，右肩部疼痛不适半年余，加重半个月。既往慢性胃炎病史。 2. 入院症见：右肩部疼痛，以夜间疼痛为甚，右肩关节活动受限，尤以后伸 受限为主。时有胃脘部胀痛不适，反酸，嗳气频，饱餐后加重。无肢体麻木，无 心慌、胸闷，无自汗、盗汗，无眼干、口干，无耳聋、耳鸣，无恶心、呕吐，纳 眠可，二便调。近期体重无明显变化。 3. 体检：T36.4 ℃，P82次/ 分，R20次/ 分，BP112/72mmHg，心肺听诊无异常。