术后容量保障 术后炎症屏障.pptx

术后容量保障 术后炎症屏障术后并发症可能发生的机理及相关因素患者一般情況(如年龄、ASA评分）手术时间和出血量血流动力学指标（心率、血压、血氧饱和度）微循环和脏器贯注毛细血管渗漏等现有普遍观点术后并发症的关系因素：为什么术后还需要补液治疗术中丢失的“血成分”，恢复需要时间红细胞：4～8周白蛋白：7～10天术中补充的胶体，逐步被水解代谢有效循环容量不足，组织灌注不足胶体渗透压降低，组织水肿其他丢失导致有效循环容量不足术后渗出和引流可能存在毛细血管渗漏通常，术后三天内是最不稳定的阶段可能存在低血容量状态血压↓、心输出量↓全身/局部氧供减少多器官功能衰竭细胞功能受损微循环功能失常供氧和耗氧失衡外科术后延迟出院因素的前瞻性研究Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519研究方案（n=438）骨外科：如髋关节成型术泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术。 血管外科：腹主动脉瘤修补术一般外科：超过2小时以上剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤术。妇科：经腹子宫切除术Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519结果：术后并发症的几率27%Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519检测指标P值年齡（岁）NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASA Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001估計出血量（mL）0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS血比容NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血氧剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶体量（L）0.0001体温（℃）NS对术后并发症有预测意义的指标ASA评分手术创伤的指标（如：时间、出血量）血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症时间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血氧剩余、胃粘膜PHi）晶体量和术后并发症密切相关Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519我们需要胶体液要真正有效地扩充血管内容量，单用晶体液并不是最好的选择临床常见的容量替代治疗类胶体 白蛋白 天然胶体 红细胞 血 浆 胶 体 明 胶 右旋糖苷 人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4是唯一同时有效控制低血容量和抑制炎性反应的血浆代用品外 伤/手 术创伤、感染失 血羟乙基淀粉130/0.4羟乙基淀粉130/0.4白蛋白丢失炎性介质大量释放低血容量毛细血管渗漏有效心输出量降低,尿量减少血管内白蛋白进入组织间隙微循环灌注减少血浆胶体渗透压降低,血浆粘度增加,红细胞聚集增加羟乙基淀粉130/0.4组织缺氧氧供,氧耗失衡多器官衰竭，休克,术后并发症血管内外液体重新分布代血浆的发展历程早期明胶1915早期右旋糖苷1945佳乐施（血安定）1965706代血浆1970海脉素（血代）1972Plasmasteril (HES450/0.7) 1978HAES200/0.5 1982HES130/0.4 2000HES130/0.4的理化特性原料来自纯天然绿色植物－－粘玉米独特的理化特性： 130 200更低的克分子取代级：0.4 VS 0.5优化的C2/C6取代方式:9:1 VS 5:1　 更好地改善组织氧供 与晶体液比较，术中及术后应用HES130/0.4行容量替代治疗可以改善组织氧合。改善微循环灌注和减轻上皮细胞肿胀。Lang et al, Anesth Analg 2001;93:405–9降低炎性反应从基线至术后第2天血清促炎细胞因子IL-6,IL-8及血浆可溶性粘附分子（SICAM-1)浓度，HES 130/0.4组明显低于林格氏液组;抑制炎症介质表达，防止中性粒细胞与内皮细胞的粘附。下调促炎细胞因子 上调抗炎细胞因子XuJianguo et.al. Anesth Analg 2004.98:768-774大剂量长期使用安全HES 130/0.4的最大使用剂量为50ml/kgAnesth Analg 2003;96:1453–9对肾功能无影响肾功能受损组和正常组的时效曲线基本一致，两组都有类似的峰值血浆浓度和血浆半衰期。72小时后两组血浆浓度基本降低到零。保证每天尿量在400ml以上即可安全使用,HES130/0.4可以用于肾功能受损的患者。Junghein