课件：神经外科医院感染.pptVIP

HAP的预防措施 HAP的预防措施主要包括：患者取半坐位以减少吸入危险性；诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。 HAP常见病原菌与耐药现状 主要病原菌分布：神经外科HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见；而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌为主，并有增加趋势，尤其是MRSA。神经外科HAP混合感染比例较高，有报道高达37%。 早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好。 HAP常见病原菌与耐药现状 而迟发性HAP或VAP的病原菌还包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌等，耐药性高，而且可能存在多重耐药（MDR）菌株，病死率较高。早发性HAP如果具备以下危险因素，则发生MDR病原菌定植与感染的风险增加，应按照迟发性HAP治疗。 HAP常见病原菌与耐药现状 感染MDR病原菌的危险因素 既往90天内接受过抗菌药物治疗 本次住院时间≥5天 所在社区或病区的细菌耐药率高 居住在养老院或护理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治疗 HAP的诊断 HAP 的临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛。 ②发热。 ③肺实变体征和( 或) 闻及湿性啰音。 ④ WBC 10 x 109 / L 或4 x 109 / L， 伴或不伴细胞核左移。 ⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。 以上1-4 项中任何1项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、ARDS、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 HAP的病原学诊断 可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养。 必须特别强调: ①准确的病原学诊断对HAP处理非常重要。 ②HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次。 ③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。 ④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、杰氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒) 的检查。 ⑤为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵入性下呼吸道防污染采样技术。 ⑥在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。 ⑦不动杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测。 HAP的病原学诊断 神经外科HAP的抗菌治疗 当患者X线提示肺部出现新的或进展性浸润，同时伴有感染症状如发热、白细胞增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP并立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据。治疗第2-3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。延迟或者不恰当的初始经验治疗会增加HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查。（见图1） 怀疑HAP 下呼吸道（LRT）标本培养+镜检 除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗 第2天、3天：检查培养结果和评价治疗反应 是否在48-72小时出现改善 培养（-） 无 是 培养（+） 培养（-） 培养（+） 寻找其它病原体并发症、其它诊断、其它部位的感染 调整抗生素治疗寻找其它病原体、并发症，其它诊断 考虑停止抗菌药物 酌情调整抗生素，对部分患者治疗7-8天 图1：可疑HAP管理策略[44,,48] 神经外科HAP的抗菌治疗 经验性治疗：初始经验治疗应根据当地的病原菌分布和耐药情况，并结合患者近期抗菌药物使用情况，选择最佳的 抗感染治疗方案，覆盖常见病原菌，迅速控制感染 。 神经外科HAP的抗菌治疗 类型 可能病原菌 推荐药物 早发型 且无病原菌MDR危险因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA） 肠杆菌科细菌 头孢曲松 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 如青霉素过敏，可予氨曲南联合克林霉素 迟发性 或 有病原菌MDR危险因素 上述病原菌 + MDR病原菌如： 铜绿假单胞菌 产ESBLs肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌的碳青霉烯类 + 抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）； 如怀疑MRSA可加用