岳西县农村贫困人口综合医疗保障等配套文件解读学习课件.pptVIP

. 岳西县农村贫困人口综合医疗保障等配套文件解读 岳西县合管中心 周武 2016.11.14 . 岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法 一、保障对象 二、保障政策 三、资金管理 四、有关要求 . 一、保障对象 扶贫部门确认的 农村建档立卡贫困人口（简称贫困人口） 对应全省308.8万人数据，目前，岳西县贫困人口数据为47977人。 启动时间，退出机制，动态管理。 参加城镇居民医保的贫困人口，新农合不保障。 . 二、保障政策 （一）资助参保（民政） （二）基本医保（新农合） （三）大病保险（新农合） （四）医疗救助（民政） （五）政府兜底（民政） 三保障一兜底 . （一）资助参保 贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政全额代缴。 由政府代缴参合金的对象，还有五保户、低保户、重点优扶和社会定救对象、重度残疾人、在编村干等。 . （二）基本医保 1、门诊补偿 2、住院补偿 3、重大疾病按病种付费 . 门诊补偿 普通门诊：县域内，免起付线，实际补偿比为70%，年度补偿次数和限额是普通人口的2倍。县、乡、村门诊费用要定限额。 常见慢性病门诊：有31个病种，要在县域内就诊，要是新农合目录内的药品，免起付线，年度限额内按病种实际补偿比为75%。 特殊慢性病门诊：14个病种，要在省内医疗机构就诊，免起付线，参照住院补偿。 . 住院补偿 起付线：分四级，分别为100元、300元、500元、1000元；免起付线的人员继续免起付线；特殊慢性病在同一家医院住院，只收一次起付线。 补偿比：省内，合规费用，保底补偿，分四级，分别为80%、70%、65%、60%；特殊慢性病住院和逐级转诊的，提高5个百分点。 封顶线：20万元，大病保险等补偿不列入。 . 重大疾病按病种付费 什么是按病种付费？ 病种有44组 在省内省、市级医院住院 实际补偿比为70% 逐级转诊的再提高5个百分点 定点医院、定点病种、费用定额、结算流程等按省合医办规定执行。 . （三）大病保险 省内住院 起付线5000元 合规费用 费用分段补偿：0.5－5万元、5－10万元、10－20万元、20万元以上，分别按60%、70%、80%、90%的比例补偿。 举例 . 如自付合规费用有24.5万元 扣除起付线0.5万元 第一段5万元，补偿60%*5＝3万元 第二段5万元，补偿70%*5＝3.5万元 第三段10万元，补偿80%*10＝8万元 第四段4万元，补偿90%*4＝3.6万元 分段补偿合计18.1万元 . （四）医疗救助 省内、省外的都救助 年度、住院（特殊慢性病门诊）、合规总费用 救助标准：10% 基本医保、大病保险、医疗救助总金额，不得超过总合规费用。 . （五）政府兜底 省内医疗机构 限额内的门诊费用、住院合规费用 经基本医保、大病保险、医疗救助补偿后的自付合规费用 超过“3510”的，政府兜底，年度内最高不超过1万元。 省外的费用、不合规的费用不兜底。 . 三保障一兜底两免、两降、四提高 三保障：基本医保、大病保险、医疗救助 一兜底：政府兜底 两免：免贫困人口参合金和住院预付金 两降：降低住院起付线和大病保险起付线 四提高：提高基本医保、慢性病和重大疾病、大病保险、民政救助补偿比例 . （六）其它规定 要在省内医疗机构，省外住院、门诊不享受； 新农合不补偿的费用不享受； 其它未涉及到的门诊费用不享受； 家属或患者个人行为导致的费用不享受； 医疗机构的不合理行为费用不享受； 经转诊转院的，提高补偿比； 年度内综合医疗保障总额不得超过总合规费用。 . 三、资金管理 资金来源： 资金结算：一站式结算 　　 . 四、有关要求 高度重视 加强宣传 加强管理 本方案自10月26日起执行 . 岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录 常见慢性病 特殊慢性病 重大疾病 . 岳西县农村贫困人口综合医疗保障一站式结算实施办法 在联网定点医疗机构发生的门诊、住院合规费用，通过综合医保“一站式”结算系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金，贫困人口只需缴纳个人自付部分费用，综合医保资金由医疗机构垫付。 . 在非联网定点医疗机构或在联网定点医疗机构自费结算的合规费用，回县合管中心通过“一站式”结算信息系统结算，基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底综合医疗保障资金，由县财政通过涉农资金渠道发放。 医疗机构垫付的资金，由合管中心、大病保险经办机构、民政等部门支付。 县合管