2015年一季度护理不良事 件分析修改版.pptVIP

1、护理不良事件定义 2、护理不良事件分类 3、护理不良事件报告的特点及目的 4、一季度护理不良事件报告例数 5、护理不良事件案例分析 6、一季度护理不良事件原因分析 7、一季度护理不良事件整改措施 不良事件 包括可预防的和不可预防的两种。 具体评价有以下四种： 警告事件:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良后果事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 具体分类情况如下： 1 、不良治疗 2、 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良 3、 医患沟通事件 4、 饮食、皮肤护理不良事件 5 、不良辅助检查、病人转运事件 6 、管道护理不良事件：滑脱或自拔 7 、职业暴露 8 、公共设施事件 9 、医疗设备器械事件 10、 供应室不良事件 医院不良事件报告的特点 不良事件报告目的 一季度 全院上报不良事件 59例，护理上报 57 例，占全院不良事件总数的 96.6 %，来源于全院19个临床科室。 其中压疮上报19例，包过院外带入压疮12例、院内难免4例、院内非难免3例。 不良事件每月发生例数比例图 不良事件发生科室 护理不良事件分类 护理不良事件分类图 不良事件案例分析 案例一、跌倒坠床事件 住院者：梁正香，女 、 74岁，肺部感染住院，2015年01月24日18:40上卫生间时不慎跌倒，臀部着地，致右侧腰痛，患者生命体征平稳，给予腰椎X-CR检查为腰2椎体略呈楔形改变，考虑为腰2椎体压缩性骨折可能。 ： 原因分析： 1.环境：卫生间地面潮湿。卫生间有一块瓷砖破，病人容易滑到。 2.人员：①病人穿泡沫底鞋，很滑。 ②护士没有及时巡视病房。 3.制度：未对高危患者进行风险评估。 4.管理：护士宣教力度不够 整改措施： 1、通知物业更换瓷砖。 2、科室加强环境危险因素的评估，及时与后勤及物业的沟通协调，保持地面的清洁干燥。 3、科室加强护士高危患者坠床跌倒的分析评估 4、责任护士加强患者及家属的宣教，强调病人不能穿容易滑的鞋。 5、重视防范，家属要加强陪护。 案例二：管路滑脱事件 住院者：钟艳秋，女、48岁，肠梗阻住院，行胃肠减压，2015年02月12日晨7时患者睡醒后翻身，不慎将胃管带出，因患者肛门已排气排便，遵医嘱未继续重插胃管，停胃肠减压，未造成患者痛苦. ： 原因分析： 1.工作方法：胶布固定不牢，固定方法不对，2月11日未为患者更换胶布。 2.人员：①护士宣教不到位②患者未完全掌握留置胃管注意事项。 3.管理：胶布质量差 4.制度：管路滑脱风险未及时评估防范措施落实不到位 整改措施： 1、组织科室护士学习胃管固定方法及要点，胃管胶布蝶形固定，并更换为3M胶布 2、加强管路滑脱的风险评估及管路的护理。 3、加强患者及家属的宣教。 4、护士长加强督查，护士严格床边交接。 案例三：非难免性压疮 住院患者：叶明福，男、63岁，左小腿骨折，2015年02月03日23:00晚班护士发现患者左侧臀部两处皮肤破溃，面积2 ×1cm，2 × 3cm的II期压疮，立即给予生理盐水清洗，水胶体敷料覆盖创面，协助翻身Q2h，患者创面于2月6日愈合。 原因分析： 1.人员：①患者合并肺挫伤，喜端做位 ②患者为胫腓骨骨折，责任护士未引起重视，评估宣教不到位。 2.管理：护士长监督力度不够。 3.制度：护士未对该患者进行压疮风险评估 4.工作方法：未悬挂放压疮警示标识，未采取防范措施 整改措施： 1、严格高危患者压疮风险评估。 2、督导护士加强责任心，严格床边交接 3、组织全科护士进行护理安全意识教育讨论会，分析压疮发生的原因，制定整改措施并落实。 4、护士长加强高危患者的监管力度 案例四：未执行查对制度 住院患者：雷诺，女、3岁，溃疡性口炎住院，2015-1-22 10:30分护士为其静脉穿刺时，误将32床