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Pll Pll 北京地区专科医师）L外科培训基地申请书 （试行） 医院名称 医院负责人 主管部门负责人 培训基地负责人 主管部门联系电话 地址 申请日期 北京市卫生局监制 填表说明 培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科 应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公 章后上交北京医学教育协会专科培训部 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科(专业组)名称： 如内科不设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病 科等亚专科(专业组)。申报普通专科目录详见表1。 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作 量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主 管部门负责专科医师培训人员的姓名。 表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科 室等。 表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级 机构。 表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医 师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否 解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、 科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训 工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型 设备可另填写在空格中。 表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病 统计报表如实填写。 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表1本次申报专科目录： 普通专科 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 门腔科 18 全科医学科 19 医院药师 表2培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“ V”） 医院类型 □综合医院 n专科医院 n教学医院 □其他： 医院级别 □三效 □二级 □-级 □其他： 医院性质 □公立医院 □民营医院 □私立医院 □其他： 经营方式 □营利 n非营利 □其他： 2.教学条件： 年门诊量 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学用房：（在符合的项目方框内划“ V”） 20-30座位椅间数口 30-40座位椅间数□ 40座位椅以上间数口 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置（请按普通专科及亚专科填写） 医院科室设罝名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 表4 组织管理 专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责： 组织机构名称 组织管理职责范围 负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 表5支撑条件（在是或否栏处划“ V ”） 项 目 内容 是 否 划“是”者请填写具体数值 或措施 能提供用于培训基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资 元/人/月 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各 种生活补贴 元/人/月 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 培训基地承担专科医师培训能力 名/年 表6 住院医师规范化培训基地自评报告 （可另附页） 自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、 急诊量等。②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情况 培训基地负责人签字： 医院审核意见（盖章） 表7 基地负责人简介 姓名 性别 年龄 学历 学位 职称 职务 担任导师 硕士导师口傅士导师口其他口（请详细注明） 工作简历 教学简历 近五年内获得的 省（市）级及其 以上科研、教学 等成果奖名称、 级别及获奖年度 木人曾开展过 哪些相关的研究 和发表过哪些和 关、相近的文章 本人曾开展过 哪些相关或相近 的培训 表8轮转科室概况 科室 有无 床位数 （张） 师资人数（名） 医疗情况 主任医师 副主任医师 主治医师 年收治病人 数（人次） 床位使用 率 平均 住院日 年门诊量 年急诊量 医院相关科室 有无 表9相关科室和治疗室 医院相关科室 有无 医院应配备设备 台数 表10培训基地专有医疗设备 设备名称 台数 设备名称 台数 X线机、C型臂X线机 膀胱镜 空气灌肠机