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腹腔镜胆囊切除术常见并发症及其防治的措施 　　摘 要：目的：研究腹腔镜胆囊切除术并发症的防治措施。方法：回顾性总结分析本院1998年9月-2005年4月行经腹腔镜胆囊切除术病例，共计2000例。结果：共发并发症5例，其中胆管损伤2例，胆囊管残端瘘1例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术2例。结论：严重粘连造成解剖不清是发生腹腔镜胆囊切除术并发症的主要原因，严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术并发症。 　　关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症 　　中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0095-02 　　 　　腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，20世纪90年代以来发展迅速，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科及泌尿外科的多种疾病。在我国，随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和逐步完善，普通外科领域的腹腔镜手术，如胆总管探察术、阑尾切除术、疝修补术、高选择性迷走神经切断术、结肠癌切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等也已逐步发展起来。大量临床实践证实经过充分的技术训练和良好的术前判断训练，腹腔镜胆囊切除术已经被证实是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。 　　腹腔镜胆囊切除术是现代高科技在传统外科上的运用，对于有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；直径大于3cm的胆囊结石；充满型胆囊结石；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；糖尿病病人的无症状胆囊结石都是腹腔镜手术适应症。腹腔镜胆囊切除术禁忌症：怀疑有胆囊癌变者；合并有原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍及出血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；妊娠合并胆囊结石者；Mirrizi综合征；合并胆肠瘘；严重的心肺功能障碍及不能耐受全麻气管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。但随着手术的广泛开展，经验的不断积累，有些相对的手术禁忌症已逐渐扩展为手术适应症，如胆囊结石继发胆总管结石，急性胆囊炎，有上腹部手术史估计粘连不严重者也可以考虑行腹腔镜胆囊切除术。尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本篇对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行了讨论。 　　 　　1 临床资料 　　 　　本院1998年9月-2005年4月共行经腹腔镜胆囊切除术2 000例，发生并发症5例，其中胆管损伤2例(发生率为0.01%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘1例(发生率0.005%)，分别于术后第6天转开腹手术，为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为0.01%)。总结分析本院近10年开腹胆囊切除术1200余例，仅1例胆囊结石并发Mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。 　　 　　2 讨论 　　 　　2.1 胆管损伤的防治 　　胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术发生最多的并发症之一，也是腹腔镜手术最严重的并发症，其常见的原因有：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当；②手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险；③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素；④分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损区域组织坏死脱落引起胆汁漏。 　　2．1．1 胆管损伤术后 　　主要表现为剧烈的上腹疼痛，高热和黄疸。有典型表现者一般在术后2日内得到处理，有少数患者表现不明显，仅表现为腹胀，食欲不振和低热并进行性加重，对此要极为重视密切观察。 　　2．1．2 胆管损伤的预防 　　(1)术前准确B超检查重点了解胆囊大小，壁的光滑度与周围组织脏器的关系，是否结石充满胆囊，估计胆囊手术的难度，特别是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反映胆囊炎症程度。 　　（2）手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管。 　　(3)Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，尽可能避免应用电凝电切。 　　2．1．3 胆管损伤的处理 　　应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的