第二章 心理咨询理论中的评估运用.docVIP

第二章 咨询理论中的评估运用 【本章导引】 问题一：对来访者的评估与咨询理论有关吗？ 问题二：是否需要评估来访者适合某一心理治疗？ 问题三：你赞成心理障碍的“生病角色”吗？ 不同心理咨询流派对异常行为提出自己的理论视角，并发展相应的心理评估方法、内容及治疗方法。强调描述性诊断意味着对来访者的临床症状学进行诊断性评估，赋予来访者生病角色或被指为贴标签。哈佛医学院教授Talcot Parsons（1951）最早提出生病角色，认为疾病本身不仅是一种状态，也提供了一个社会角色，这个角色可以免除来访者某些正常的社会义务和社会责任，在社会上被定义为“需要给予帮助”，来访者的义务是既然自己生病，必须与别人合作，迅速恢复健康。在一个真正的生物-心理-社会模式的诊断与治疗中，一个描述性诊断符合DSM（或其他分类系统）诊断标准，由诊断提示的躯体治疗是整个治疗计划的一部分。如果来访者有躯体症状或疾病，咨询师可能为心理障碍来访者提前安排生理检查，关于标准化描述性诊断评估参见本书第四章。然而，有的心理治疗理论反对给来访者进行诊断性评估，反对给来访者贴标签，认为诊断会限制咨询师的视角，: 绝大部分的精神生活都是潜意识的； 童年经历与遗传因素一起塑造了成人； 来访者对治疗师的移情是理解来访者的主要途径； 治疗师的反移情对理解来访者在他人身上引起什么反应提供有价值的信息； 来访者的阻抗是治疗的主要关键； 症状和行为有许多功能，由复杂而且是潜意识力量决定； 心理动力学帮助来访者获得一种真实感和独特感。 就心理评估来说，心理动力学认为对来访者进行的评估应该包括来访者的心理学特征及临床症状学的评估，就是根据来访者使用心理动力学方法的能力对其进行心理学特征评估，治疗师必须适应来访者的人格，了解来访者与治疗师合作探索他问题的能力，帮助其改善状况。同时，为了治疗有效，也必须评估来访者的临床症状学。一些精神分析师可能使用投射测验来探索来访者无意识过程，还有一些治疗师开发出“工作同盟调查表”，用来评估与治疗关系相关的治疗变化，认为其有助于评估来访者问题（Goldberg，Rollins McNary，2004；Busseri Tyler，2003）。 (一) 相关概念 1.移情与反移情 在心理动力学看来，来访者对治疗师的移情是理解来访者的主要途径，认为聚焦于解释治疗师治疗师与来访者的关系会带来特别的益处。利用治疗师与来访者互动中此时此地的移情与反移情信息理解来访者过去和现在关系中的困难，预测来访者的关系模式如何出现在咨询与治疗过程中，及如何影响治疗进程。 2．早年经历 了解来访者早期的生活经历有助于理解当时环境是如何引起心理障碍的一个方法，治疗师评估这些发展阶段的固着在什么时间，以何种方式形成。这些是个体动力及心理障碍来源的基础。有些分析师认为治疗初期并不一定需要进行全面信息收集，这些信息可以通过以后的分析逐步呈现。 3.心理治疗谱与精神病理谱 个体心理治疗是从支持性心理治疗到精神分析的谱系，见图2-1，谱系始于支持性心理治疗，经过支持-表达性心理治疗，心理治疗，表达-支持性心理治疗，最后为精神分析性治疗。支持性心理治疗指基于诊断性评估，治疗师有目的采用一些特定的行为方式来达到一定治疗目标，是诸多心理动力学治疗中的一种。治疗师不涉及来访者潜在的潜意识冲突和人格歪曲，将移情视为一种关系，鼓励发展积极感受，但一般不讨论移情，来访者问题的改善不靠内省获得。 表达性心理治疗用来描述通过分析治疗师与来访者之间的关系，帮助来访者发展内省以了解自己过去未认识到的感受、想法、需要和冲突，使来访者试图有意识地解决和整合各种冲突而获得人格改变的治疗方法。当达到心理治疗谱中点时，不同治疗之间的差别变得模糊难区分（Dewald，1994）。大多数来访者接受了支持-表达性心理治疗，但谱系左端的来访者受损严重，他们的心理结构或自我功能有明显损害，治疗关键是减轻症状或预防心理障碍的复发。 图2-1 损害/心理治疗谱系 精神病理谱系如下： 谱系左边的严重受损的来访者包括：严重心理障碍、广泛性发育心理障碍、严重边缘性人格障碍、智力低下、教育和社会化程度不足。需要针对自我功能、日常应对及自尊的直接干预，不适于表达性为主的心理治疗。 谱系中间是自恋性人格障碍或非精神病性抑郁患者。 谱系右边：可能患有强迫性、依赖性或回避性人格障碍、心境恶劣、惊恐障碍或适应障碍。 物质成瘾问题可出现在谱系任何一处。 （二）临床症状学评估 心理动力学总是按生物-心理-社会模型来理解来访者，同时在治疗过程中获得更多信息时不断修正一系列假设。因此在心理动力学治疗之前，治疗师要对来访者的症状深入评估，关注症状程度、病程、家族史及药物使用情况，以全面掌握来访者的临床情况，直到类似于上述的各种问题对心理治疗不会造成干扰性影响。 （三）心