透析患者的全身麻醉管理.pptxVIP

透析患者的全身麻醉管理 前言慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是一个世界性的公共卫生问题，2017年全球共有6.975亿CKD患者，其中中国患病人数为1.32亿［1］。CKD根据肾小球滤过率分为五期，第五期也称为终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESKD），即尿毒症期，是指肾小球滤过率15ml/min/1.73m2，最终需要进行透析治疗。透析依赖患者常因ESKD相关原因需要行手术，如血管通路手术、甲状旁腺切除术、肾移植术，亦可能因其他原因而需要进行择期或急诊手术。肾功能不全、其他系统合并症以及继发于透析治疗的病理生理改变均会对围术期产生较大的影响，本篇文章旨在探讨透析患者全身麻醉围术期管理的注意点。 术前麻醉评估1、透析相关问题ESKD患者的肾脏替代疗法包括血液透析及腹膜透析，其可清除患者过多的血管内及血管外容量、代谢废物并纠正酸碱平衡和电解质紊乱。术前麻醉评估应明确：透析类型、透析频率、术前末次透析日期及透析时长、透析通路的类型和部位、日常液体摄入量、日常每日尿量、干体重（即目标体重）、血清尿素和肌酐浓度、血清电解质浓度、透析时用药。 术前麻醉评估术前透析的潜在指征①高钾血症：高钾血症的治疗策略取决于手术的紧急程度，手术期间组织损伤和钾离子释放的可能程度，预期的失血和液体转移，急性还是慢性高钾血症，以及可能影响术中血钾浓度的已有酸碱失衡或其发生倾向［2-3］。②血管内容量增加：术前透析的目标通常是达到适宜的估计目标体重，术前最佳容量状态的判定需要结合多种因素考虑，如术中液体入量或预计失血量，为此需要外科医生、麻醉医生和肾内科医生共同讨论制定合理的围术期方案。 术前麻醉评估肝素化腹膜透析无需肝素化，而血液透析常规需要肝素化。对于择期或限期手术，手术日可行无肝素化透析，或有肝素透析后等待凝血状态恢复正常(通常为肝素停药后4个小时)，由此或许可避免出现围术期凝血障碍。对于近期已行肝素化血液透析的限期或急诊手术，可用鱼精蛋白逆转肝素作用。 术前麻醉评估2、合并症的评估透析患者常常存在多系统合并症，这些合并症可能是由导致肾衰竭的原发性疾病(如糖尿病和高血压)所致，和/或由慢性肾病及透析的不良反应所致，还可能是其他无关的内科或外科疾病：①常见的心血管合并症包括高血压、冠心病、心功能不全、房颤、外周动脉疾病等；②呼吸系统并发症如肺水肿、肺动脉高压、胸腔积液等；③神经系统合并症如脑血管疾病、认知功能障碍、自主神经功能障碍和周围神经病变等；④其他常见并发症包括糖尿病、贫血、凝血功能异常等[4-7]。 术中麻醉要点1、血管通路长期血液透析患者通常会有动静脉瘘或血液透析导管，应避免在内瘘或移植物处穿刺和建立血管通路，紧急情况或不能建立其他血管通路时例外。术中需谨慎护理内瘘以避免血栓形成，包括不在瘘侧肢体测血压、穿刺或置入中心静脉导管。外周静脉置管最好选择手背部静脉。中心静脉置管可能存在困难，尤其在曾置入血液透析导管的中心静脉，提倡使用超声引导进行置管。新的中心静脉导管不应与既存的血液透析导管置于同一侧。此外，应避免于锁骨下静脉置管，因其可诱发锁骨下静脉狭窄，继而阻碍之后在该侧手臂建立动静脉瘘。 术中麻醉要点 术中麻醉要点2、麻醉药物ESKD患者因其肾小球滤过和肾小管功能受损，多数麻醉药物的代谢和清除可能延迟，从而导致体内药物及其代谢产物蓄积。此外，麻醉药物的分布容量和与血浆蛋白结合的程度亦可能发生改变，从而导致血浆药物浓度高于预期。丙泊酚：ESKD不会明显改变机体对丙泊酚的药动学和药效学反应，通常使用丙泊酚1-2.5mg/kg进行全麻诱导[8-9]。对于低血容量、老龄或合并心衰的透析依赖患者，应降低丙泊酚的诱导剂量并谨慎滴定给药[10-12]。 术中麻醉要点神经肌肉阻断药：全麻诱导时肌松药物的选择取决于对多种因素的综合考量，包括患者是否需要行快速顺序诱导插管，患者血钾水平，手术预计时间长短，术后神经肌肉阻滞时间延长的风险等[13-17]。由于ESKD患者伴有酸中毒以及分布容量的改变，肌松药的药动学和药效学反应可能存在个体差异，在给予肌松药后应监测神经肌肉阻滞程度。麻醉维持期优先选择阿曲库铵或顺阿曲库铵。对于透析患者，在给予非去极化肌松药后需要逆转肌松时可使用新斯的明，新斯的明在ESKD患者中的药动学与肾功能正常的患者并无区别[18]。 术中麻醉要点舒更葡糖是氨基甾体类肌松药（如罗库溴铵）的特异性拮抗剂，可与罗库溴铵结合形成复合物经肾脏排出体外。研究表明使用舒更葡糖可有效逆转罗库溴铵在肾衰竭患者中诱导的深度神经肌肉阻滞作用，但舒更葡糖／罗库溴铵复合物在肾衰竭患者体内暴露时间的延长其安全性尚不明确，因此目前舒更葡糖不推荐用于严重肾功能不全的患者[19-22]。 术中麻醉要点 术中麻醉要