肺癌骨转移的治疗课件.pptVIP

肺癌骨转移的诊断与治疗 南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵 背景资料 肺癌是最常见的恶性肿瘤，在全球许多国家，其发生率和死亡率均占恶性肿瘤的第1位。 如2005年，美国的新发肺癌病例为17万，而死亡病例为16万。在中国，由于环境污染、普遍吸烟、人口老龄化和城市化进程，肺癌的发生也呈现出逐年上升的趋势。 背景资料 肺癌容易向远处转移，骨骼是最常见部位之一。据统计，约30-40％甚至更多的晚期肺癌出现骨骼转移。同时，由于往往合并多处器官的侵犯，具有骨转移的肺癌患者生存期较短，中位生存期（MST）仅为6-7月，1年生存率约40-50％。 恶性肿瘤骨转移的发生率 不同类型肺癌骨转移发生率 鳞癌 48％-70％ 溶骨性为主 腺癌 66％-70％ 溶骨多见，可见 溶骨成分 小细胞癌 40％ 常见成骨成分 肺癌骨转移的类型 肺癌骨转移往往是溶骨性转移和成骨性转移同时存在。 据国内资料统计，肺腺癌骨转移的发生率可达66-70％，常见溶骨性转移，但也可见成骨性破坏；肺鳞癌骨转移发生率40-70％，以溶骨性转移为主，而小细胞肺癌骨转移成骨性破坏常见。 肺癌骨转移的诊断手段 X线平片和CT特异性高，常常作为诊断骨转移的参考标准，但其敏感性低，需要骨质破坏达1/3-1/2才能显示，出现时间晚于ECT 3-6月，甚至1年半。 ECT对于骨转移诊断的灵敏度高，但其特异性差，常常有假阳性出现，特别对于单发病灶假阳性率更高。 肺癌骨转移的诊断手段 资料显示，在ECT上显示为单发病灶的肿瘤患者中，仅24.8%最终确诊为骨转移。如ECT上显示为冷区、条索状时，阳性率较高（71％ vs 79％）。由于其灵敏度高，能一次性全身显像，临床上常作为骨转移筛查手段，配合其他手段并结合临床得以确诊。 肺癌骨转移的诊断手段 MRI对骨转移诊断的灵敏度和特异性均高，但只能显示特定部位，临床上常用来对可疑部位进行确诊。同时，由于其显示骨髓浸润，而大多数的骨转移癌均从骨髓浸润发展而来，故可在早期发现骨转移。 肺癌骨转移的诊断手段 近年来PET-CT临床应用增加，特别是在肺癌术前分期中的作用，其在肺癌骨转移中的作用也受到关注。资料显示，PET-CT诊断骨转移的灵敏度及特异性均较99mTc-HMDP骨显像高，但18FDG-PET对成骨性病灶的灵敏度仅74%,低于99mTc-HMDP骨显像。 肺癌骨转移的诊断手段 肺癌骨转移常见症状 剧烈骨痛 病理性骨折 脊髓压迫 骨关节活动严重受限 高钙血症 骨细胞生理学 骨组织在人的一生中始终处于动态平衡。骨组织中成骨细胞和破骨细胞是最主要的维持骨骼内在平衡的两大类骨细胞。 成骨细胞来源于骨祖细胞，主要功能为合成分泌类骨质并使其矿化，形成具有钙盐沉积的骨。 骨细胞生理学 破骨细胞则通过分泌一系列的酸性物质及蛋白水解酶，使骨盐溶解，有机质被消化，骨质破坏。 成骨和溶骨在正常的生理过程中，是一个动态平衡过程，随着骨骼应力的改变以及人体生理情况的变化，不断地形成骨的重塑，来适应不断变化的力学环境的需要。成骨细胞和破骨细胞功能和数量也在体液因子的调节下，形成动态平衡。 骨细胞生理学 核因子кB激活受体（RANK）及其配体（RANKL）之间的相互作用是关键因素。 成骨细胞可合成并分泌RANKL，其与破骨细胞前体表面的RANK结合，使破骨细胞前体进一步分化成具有溶骨活性的破骨细胞。同时,成骨细胞能合成分泌护骨素（osteoprotegerin，OPG），其可与RANKL结合，封闭其功能。 肺癌骨转移的机理 肺癌细胞在骨基质内分裂、增殖及成熟时，分泌大量的细胞因子，如TNF、IL1、IL6、IL8、IL10、PTHrP以及RANK-L等，刺激破骨细胞活性，使骨质溶解，骨小梁塌陷； 同时，活化的破骨细胞以及溶解的骨基质释放大量细胞因子，如TGF-?、PDGF、IGF（胰岛素样生长因子）等，反过来刺激肺癌细胞进一步分泌细胞因子，使破骨细胞进一步恶化，溶骨过程加剧，形成肺癌骨转移的恶性循环。 肺癌骨转移的机理 另外，许多肿瘤细胞，如前列腺癌、肺癌细胞等，常常分泌一些细胞因子，如uPA（尿激酶型纤维蛋白酶原激活剂）、ET-1以及PDGF，这些细胞因子可能刺激成骨细胞，使其成骨的能力加强，形成病理性成骨。成骨和溶骨活动的病理性增强，使其平衡打破，产生上述