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内科病历书写规范_PPT课件

内科病历书写 ;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;概 述;概 述;概 述;完整病历的格式(二) ;完整病历的格式(三);主 诉(一) ;主 诉(二) ;主 诉 (三) ;现 病 史(一) ;现 病 史(二);现 病 史(三);现 病 史(四);现 病 史(五);现 病 史(六);既 往 史 ;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;摘 要;摘要的内容; 临床诊断的内容与格式 病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病 病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级 (心衰Ⅱ级) 并发症: 房颤 伴发症:          肠蛔虫 合并症 ;临床综合诊断;;卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号; 病历书写基本规范 第一章 基本要求 ;病历书写基本规范 第一章 基本要求 ;病历书写基本规范 第一章 基本要求 ; 病历书写中常见问题; 住院病历常见问题;病历记录中需要用红笔的要求;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;病历书写注意事项;心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 待上级医师查房 慢支,高血压,红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划:完善各项检查;谢谢!

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