腰椎间盘突出症并腰椎同节段不稳的手术治疗分析-analysis of surgical treatment of lumbar disc herniation with lumbar segmental instability.docxVIP

引言腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病。其主要病因为椎间盘退行性 变及积累伤力造成的椎间盘损伤。这两个因素也是腰椎不稳的常见原因。“退 变---不稳---代偿---稳定”的过程，是周而复始、互相交错的病理过程。3 腰椎间盘突出症并腰椎同节段不稳的患者若缺乏及时正确的治疗,病情将逐渐加 重，出现慢性腰痛、坐骨神经痛4，生活质量受到严重影响。患者通过保守治疗 较难有效缓解症状，且有加重病情的可能，需积极手术治疗5。单纯的腰椎间盘 摘除并不能完全改善患者的症状，因为临床工作中常常满足于腰椎间盘突出症 的诊断，而忽视腰椎不稳的存在。术后有6%-20%的病例由于椎间盘摘除后椎间 隙的进一步狭窄，发生更严重的神经根管狭窄及腰椎不稳的加重，成为治疗效 果不满意和腰腿痛复发的主要原因6。手术方式的选择至关重要。合适的手术方 式可以为患者尽快缓解症状、减少近远期并发症、提高长期疗效。现对2006年1 月至2011年1月住院于福建医科大学附属第一医院的腰椎间盘突出症并腰椎同节 段不稳的手术病例(不同的主刀医师操作)的基本资料和手术方式进行了分析总 结。一、临床资料资料与方法1.一般资料：从 2006 年 1 月至 2011 年 1 月住福建医科大学附属第一医院行手术治疗的腰椎间盘突出症并腰椎同节段不稳患者中资料齐全并获得随访的患者 32例，男 19 例，女 13 例，男:女＝1.46:1；年龄 39-84 岁，61.8±11.0 岁, 频数分布 (见图 1)。其中男性年龄 63.4±11.0 岁,女性年龄 59.5±11.0 岁。病史 1-120 个月，平 均病程 49.37 月，频数分布(见图 2),其中男性病程 47.37±45.43 月,女性病程52.31±37.43 月。病例入选标准：根据张记恩7等人的腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术适应 症：(1)有腰椎间盘突出症的临床症状和体征。(2)病变间隙变窄，椎体前缘有 牵拉性骨赘增生。(3)腰椎过伸、过屈侧位 X 线片示病变椎间上下椎体前后移位 大于 3mm 或椎体间成角大于 15o。双斜位片未见椎弓根峡部断裂。(4)MRI 示病 变椎间隙椎间盘的信号降低。(5)反复出现无法用椎间盘突出症来解释的腰痛， 如腰部“断腰”感疼痛、反复“闪腰”等。(6)保守治疗无效，影响生活质量。 术中被动牵拉可疑不稳定节段的棘突,如果显示病变椎板间活动度较邻近正常椎 间隙活动明显增大,则确定腰椎不稳的诊断。排除标准: 伴椎弓峡部断裂的真性腰椎滑脱患者、在无支具等保护的情况下提 前活动影响脊柱融合、随访资料缺失或无法配合完成随访者。 2.临床表现：本组无明显外伤诱因病例，大部分有明显较长期腰腿痛病史。均 经保守治疗效果不明显，主要症状无法缓解。腰痛29例，坐骨神经痛32例，其 中双侧下肢疼痛者1例，单侧下肢痛31例，间歇性跛行10例，下肢麻木及小腿、 足背区感觉减退28例，马鞍区或马尾区感觉减弱1例,直腿抬高试验阳性25例， 全部加强试验阳性。下肢肌力、踇背伸肌力减弱或消失23例,大小便障碍1例。与单纯腰椎间盘突出症表现区别主要有8：①定位不清的下腰部中央区局限性 疼痛，臀部及大腿后侧牵涉痛，动力性的神经根受压表现；②轻微活动或运动 产生急性腰背痛，腰部常被“卡住”，关节交锁或弹响感，常诉腰部易扭伤，体 位变换易恢复正常；③患者常喜两手撑住双侧髂翼部及下腰部以保持稳定，明 显的姿势障碍，腰部僵硬。3.辅助检查：所有的病例术前均行 CT 或 MRI 检查显示腰椎间盘某节段有不同程 度的突出9。摄 X 线片检查均有不同程度的退行性改变，表现为不同程度的骨质 增生，病变间隙变窄，有牵拉性骨赘增生。侧位过伸过屈位片检查，邻近的椎 间隙成角超过 15°或位移超过 3mm10。突出节段：单节段 18 例，其中 L4-L5 节 段 15 例，L5-S1 节段 3 例；多节段 14 例，其中 L3-L4 、L4-L5 双节段 6 例， L4-L5、L5-S1 双节段 4 例, L2-L3 、L3-L4 双节段 1 例， L2-L3 、L3-L4 、L4-L5 三节段 3 例。 需与真性腰椎滑脱鉴别：腰椎不稳的腰椎弓完整无缺陷。而真性腰椎滑脱系腰椎弓峡部断裂或椎弓峡部缺陷，通过左右后 35~40°斜位片显示峡部最清楚、最可靠，并确定那一侧不连。其次真性腰椎滑脱因其仅有椎体前移，患椎棘突与其下部椎骨关系保持不变，故脊椎的前后径增加，而假性腰椎滑脱其脊 椎的前后径不变。 4.治疗方法:对伴有内科疾病的患者在术前予积极的内科治疗,做好围手术期准 备,以保证手术的安全进行及术后的疗效。手术采取全身麻醉，手术入路均为后 入路,具体的手术方式见表 1。术后标本均行病理组织学检查。表 1:手术方式手术方式例数百分数(%)1.突出髓核摘