足月妊娠促宫颈成熟方法讲解课件.pptVIP

足月妊娠促宫颈成熟方法的现状和研究进展? 中山二院 张建平 前 言 足月妊娠引产是产科常见的治疗措施。 引产的成功与否与宫颈成熟度密切相关，宫颈不成熟者引产失败率高，因此，在引产前需予促宫颈成熟治疗。 促宫颈成熟的方法可分为两类： 机械法 化学法。 随着对宫颈成熟机制的进一步了解，化学法已成为促宫颈成熟的主要方法，旨在模拟和加速宫颈成熟的自然过程。 宫颈解剖组织结构 正常妇女宫颈管长约3CM，临产前宫颈长约2CM，初产妇较经产妇稍长些。 宫颈肌层以螺旋形排列的环行平滑肌为主，亦含有宫体纵形肌的延续部分； 外膜有子宫主韧带、骶韧带和耻骨宫颈韧带附着，构成了坚韧的子宫内口。 从宫颈组织学内口到宫颈外口，其肌性成分逐渐减少，胶原成分逐渐增加。 （一）基质成分 子宫颈主要由结缔组织构成，宫颈的纤维主要包括Ⅰ型（70%）和Ⅲ型（30%）及少量Ⅵ型胶原纤维，呈天然的螺旋状结构。 这些胶原蛋白坚韧无伸展性, 在肽基-赖氨酸氧化酶作用下相互交连，铜和VitC是此酶的辅助因子。 硫酸软骨素糖蛋白（DSPGⅡ，decorin），附着于胶原纤维表面,于妊娠晚期及分娩时出现，其水平的增加，可致胶原纤维降解。 随着妊娠的进展，由于子宫下段逐渐延长，附着其上的蜕膜和羊膜相对受牵拉而合成及释放前列腺素，除增加子宫收缩活动外，还能促使宫颈胶原纤维裂解。 非孕时宫颈胶原纤维束排列紧密且不规则，在胶原纤维之间缠绕着弹力纤维，形成20~30μm厚的束。 随着妊娠的进展: 宫颈细胞及中性白细胞分泌胶原酶，使胶原纤维逐渐改建，至妊娠3个月后，变成疏松平行排列。 胶原纤维细胞及其细胞外基质逐渐水解，宫颈逐渐软化。 动物实验表明，妊娠晚期宫颈中仅见呈细网状的纤维，部分区域纤维还有逐渐消失现象，间质中有多量白细胞浸润，血管少且有不同程度破坏。 弹力纤维是宫颈细胞外基质的另一种重要成分，与胶原纤维平行排列，分娩时弹力纤维长度可延伸达两倍。 弹性硬蛋白为强有力的功能蛋白，对维持宫颈的形态、保持宫颈口关闭状态起主要作用，有助于宫颈在产后恢复原形。 宫颈机能不全的妇女，弹性硬蛋白含量下降。弹性硬蛋白与胶原含量之比在宫颈内口处最高。 （二）细胞成分 主要为平滑肌细胞和成纤维细胞。 早孕期由于这些细胞增殖而呈增生状态。 随妊娠进展发生细胞凋亡，硫酸软骨素糖蛋白上调，进一步抑制细胞增殖，有助于宫颈胶原纤维重排。 宫颈成熟的机制 以前的观点认为宫颈成熟是由于子宫肌收缩所致 现在的研究证明宫颈成熟的机制是一个复杂的生化过程，不同于子宫收缩，而类似于组织的炎症反应 表现为： 宫颈水份增加， 巨噬细胞、中性白细胞、mast细胞和其他潜在的能释放炎性因子如IL－1β、IL-8的细胞的浸润。 这些细胞含有大量的胶原酶、蛋白酶和弹性蛋白酶，并促进基质金属蛋白酶（MMPS）的产生，使胶原纤维束松解，胶原降解； 分泌特殊的降解酶，使细胞外基质降解。 同时改变纤维母细胞的活性，增加氨基葡糖多聚糖尤其是透明质酸的产生，减少胶原的分泌。 启动宫颈成熟的触发因素至今尚不十分清楚。 据报道NO可能是这个级联放大炎症反应（局部血管扩张、血管渗透性增加、白细胞浸润）的调节因子。 NO调节金属基质蛋白酶的活性、通过刺激环氧化酶的活性促进前列腺素的产生。 影响宫颈成熟的因素 1、硫酸软骨素糖蛋白（decorin） 是一种小分子量的硫酸皮肤素蛋白多糖，连接于胶原纤维表面。 其作用是：分割包裹胶原纤维,使之形成胶原纤维束, 也就是说,当decorin量越多,形成的胶原纤维束越细小, 核心蛋白多糖/胶原的比例与宫颈的软化程度呈正相关。 当宫颈细胞进入生理性凋亡期，decorin的比率即增加，从而导致宫颈胶原纤维组织的分解，表现为胶原纤维排列紊乱、胶原降解。 2、细胞外基质降解酶 包括胶原酶、基质金属蛋白酶和弹性蛋白酶等，这些酶由宫颈基质细胞及浸润的炎性细胞产生。 这两种细胞可被基质金属蛋白酶抑制因子及α2巨球蛋白所抑制。 妊娠晚期宫颈内蛋白酶及其抑制因子的浓度均增加，至于后者增加的机制还不清楚。 分娩期蛋白酶与抑制因子的比率倾向于使胶原纤维降解。 3、细胞因子 IL-1β和IL-8提高胶原酶的活性。人们研究炎症过程时证明，IL-1β可诱导MMPs的表达，下调其抑制因子的表达，抑制基质的合成。 有证据表明，自宫缩开始至宫口开大6cm，IL-1β和IL-8的浓度是增加的。 IL-1β还促进IL-8的合成和胶原酶、弹性蛋白酶的释放。 近年来研究证明，宫颈平滑肌细胞受炎性因子的刺激，亦可释放蛋白酶类。 动物实验证明，阴道内和宫颈内给于IL-1β或IL-8 可促进宫颈的成熟。 4、透明质酸 透明质酸亦可刺激宫颈纤维母