急性的缺血性脑卒中诊治流程教程文件.pptVIP

口舌血管性水肿： 临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻 发生率：约为1.3-5% 危险因素：使用ACEI（14%），岛叶及额叶梗死 处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、苯海拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用肾上腺素及抗休克治疗 并发症的处理 * * 症状性颅内出血（sICH）： 定义:溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血 发生率：6%左右 危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等 溶栓并发症的处理 * * 应立即停止溶栓，并行头颅CT检查 复查血常规及凝血功能、合血配血 输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用 EACA止血 控制血压 神经外科会诊、血液科会诊 如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预 sICH的处理 * 并发症的处理 胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙龈 停药 压迫止血 补液、输血、抗休克 氨甲环酸 1g iv 必要时冷沉淀及冰冻血浆 再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压 系统性出血： * 溶栓24h后复查头部CT CT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗 溶栓后处理 * 总 结 准确把握指南精髓 区分好绝对禁忌及相对禁忌 统一协调，多跑腿，不忙乱 注重溶栓谈话技巧 控制风险 * 溶栓前急诊处理 急诊医生 迅速识别缺血性卒中 采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs ——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。 * 卒中中心会诊医师、急诊医生 神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道； 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中----------停止血管神经病学评价 提示颅内出血--------进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房 评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ ——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟） ），进行第二次谈话。 溶栓前急诊处理 * 如何个体化选择溶栓患者？ * * rt-PA 溶栓入选标准： 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄≧18岁 儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时 为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好 个体化选择溶栓患者 * rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： 最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 * 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高 3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP185/110 mmHg（相对） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L aPTT40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未用药） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * 血糖水平2.8 mmol/L（或22.2mmol/L) 糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓 CT提示多脑叶梗死(低密度范围1/3大脑半球) 应区分早期缺血改变及明显低密度影 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * * rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症： 神经系统症状轻微 考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比 快速自发缓解 仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定 个体化选择溶栓患者 * 妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道