急性的肾衰竭教材课程.pptVIP

★ 诊断与鉴别诊断： 一、诊断要点： 1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 44.2μmol/d。 4、血肌酐在 24 -- 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。 二、鉴别诊断： 肾前性、肾性、肾后性 (一) ATN 与肾前性少尿鉴别 补液试验：有脱水情况下试用。30~60分钟内补250~500ml液体，尿量增加至40ml/h以上为肾前性，若血容量已纠正，尿量仍不增为ATN，应停止补液。 诊断指标 　肾前性 缺血性肾性 尿比重 ＞1.018 ＜1.015 尿渗透压(mmol/L) ＞500 ＜350 尿钠含量(mmol/L) ＜20 ＞20 血尿素氮／血肌酐　　 ＞20　　　　　　 ＜20 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标 (二) 肾实质疾病 肌肉挤压、抽搐史注意横纹肌溶解致急性肾小管坏死 皮疹、发热、关节痛提示药物过敏致急性间质性肾炎。 全身系统症状：SLE、系统性血管炎等。 突发浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出：急进性肾炎、恶性高血压等。  (三) 肾后性ARF 突然无尿、腰痛、血尿。 膀胱刺激征、无尿与多尿 交替。 前列腺、盆腔、妇科肿瘤史。 影像学等相关检查。肾图：肾后性分泌段持续升高，15分钟持续不降，补液后不改变。 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 ? 严格控制入液量 ? 处理高钾血症 ? 纠正代谢性酸中毒 ? 控制氮质血症 ? 透析疗法 治 疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 治 疗 （二）维持体液平衡 补液量＝ 显性失液量＋非显性失液量－内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml 治 疗 （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为０.８g／（kg·d） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 治 疗 （四）高钾血症 高钾血症＞6.5mmol／L，心电图表现异常时 l0％葡萄糖酸钙 10～20ml 稀释后 iv（＞5分钟） 5％碳酸氢钠　100ml iv drop 50％葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 缓慢 口服离子交换树脂　 透析　 治 疗 （五）代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ， 可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 治 疗 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 治 疗 （七）心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 治 疗 （八）透析疗法 　　　 透析方式： 　间歇性血液透析（ＩＨＤ） 　腹膜透析（ＰＤ） 　连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 治 疗 紧急透析指征 药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴 有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) 治 疗 　　 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。 治