急诊抢救急性冠脉综合征.docVIP

急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ACS）在急诊主要是AMI和不稳定心绞痛，它们有着共同的病理基础：冠脉内粥样斑块破裂，血小板激活、黏附，某些冠状部分或完全阻塞。临床表现亦多类似，所以归为一综合征。在EKG上，ACS突出表现为ST段，可抬高或不抬高（非Q性AMI或不稳定心绞痛），或其他诊断意义不确定的ST-T改变。 有ST抬高的ACS（STEMI）需要采取紧急医疗措施努力重建损伤心肌的循环再灌注。 【治疗】 吸氧：行生命体征监测、吸氧。 持续心脏监测（EKG、HR、SPO2、BP等）并开通静脉通路。 硝酸甘油（NTG）：不公解痉扩冠，而且降低心脏前后负荷。 适应证和禁忌证：所有胸痛不适或疑为ACS的抢救室病人，除非SBP90mmHg增应应用（疑为右室梗死者慎用）。应用时间一般不超过48小时，除非病人持续不稳定心绞痛不缓解，或合并左心衰，则可适当延长使用时间。 用法：可先舌下含服0.5mg（或喷雾剂），每5分钟一剂，共3次，继以静脉持续泵入，开始剂量可为10～20μg/min，根据血压变化，每5～10分钟调节泵入剂量，最高3μg/（kg.min）。治疗目标为：对血压政党病人，使血压下降10%cf高血压病人使血压下降30%。但硝酸甘油治疗不应使动脉收缩压）SBP90mmHg，低于90mmHg时停用，100mmHg时减量。 吗啡： 缓解紧、控制疼痛、扩张血管，在NTG不能有效缓解疼痛时应用。可2～4mg/次静注，每5～10分钟一次，直到胸痛缓解或总量达到15～20mg（成人）。 液体疗法及其他维持血流动学稳定的治疗 抗凝药物治疗 阿司匹林：尽早应用阿司匹林可能降低AMI死亡率25%。第一天剂量可达到300mg，不选择肠溶，而要求病人咬啐服，以后每天80～300mg。 对阿司匹林过每的病人可改用氯吡格雷（商品名波立维），75mg/d，口服。 阿司匹林可与皮下给药的低他子肝素同时使用，但一般不与静脉肝素同用。对进行溶栓治疗的STEMI病人，溶栓24小时后也应开始阿司匹林治疗。 肝素：除合并活跃出血或脑出血外，均应使用。可用常规肝素60U/kg，静脉推注后以10～12U/(kg.h)的课题静脉内泵入，这样做法需监测APTT，使其在正常值的1.5～2倍。 静脉溶栓药物治疗 适应证：ST抬高的AMI（STEMI）、年龄在75岁以下、胸痛发生时间在6小时以内以及急性胸痛合并新发生束支传导阻滞（BBB）6小时以内。 禁忌证：活跃内出血、曾发生脑血管意外、近期中枢神经系统外科手术史或创伤史、脑瘤、颅内血管畸形、严惩的未良好控制的高血压病人（BP180/110mmHg）等不宜行静脉溶栓治疗，年龄大于75岁的高龄病人为相对禁忌。 时机：AMI一旦确认为有溶栓适应证，就应争分夺秒立即实施。 药物：首选rtPA的三段法应用，第一段15mg在2分钟内静脉推注作为负荷，第二段0.75mg/kg（最大不超过50mg）在30分钟内均匀静脉内泵入，第三段0.5mg/kg（最大不超过35mg）再用30分钟匀速泵入。 介入治疗（PCI） 急性充血性心衰（急性左心衰竭） 症状：典型症状是病人易疲劳、运动需量下降，夜间或劳累后的阵发性呼吸困难、咳嗽，听诊肺底细啰音，CXR肺水肿，动脉血气氧分压偏低，故称充血性心衰。 超声心动检查：左心大，收缩性衰竭者EF≤40%。 充血性心力衰竭主指左心的后向性衰竭，心输出量和组织灌注通常可以维持。 合并心律率乱的有心悸、头晕。 有的左心衰竭以猝死为早期首发症状，左心衰竭是猝死的独立危险因素。 【治疗】 原则是昼降低心脏前后负荷，提高心肌收缩力和养活心肌做功氧耗。实践中，为使于记忆，急诊抢救室中对急性左心衰的药物治疗可以A、B、D、N简称。 急诊抢救 - 3 -