急性心肌梗死临床路径电子版.docVIP

（一） 1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院日期、出院日。 2. 检查2 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2”（入院30分内）必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2，3.3,4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。又如检查2在3.3项目作了确认住院之后，则示全表终止检查。 3.每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“□”空白表示即可。 4.对于某项检查项目，可能需要在不同时间点检查，主要其中一个时间点满足就判定该检查项目为打“√”。举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.2坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。 5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时再被证实，并可缺项，而且不采用比照或相似情况来代替，否则将整个病历调查结果认定为虚假信息。 6.再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。凡在其他项目中有“□”者若是则在“□”内打√即可。 7.实施溶栓/或PCI治疗（有适应症，无禁忌症）：先在有溶栓/或PCI适应症ⅠA□ 、ⅠB□、2A□、2B□ 内打√后，再在执行对应时间框内打“√”。 8.实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指有冠状动脉内血栓溶解剂直接有冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。 9.“TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）、NSTEMI危险分层”为三选其一即可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。 10.急性心肌梗死 ICD10 I21.0-I21.4，I21.9。 11.依据：卫生部卫办医政[2009]425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》 （一）急性心肌梗死（住院，首次）贫家要素与用表 病案号： 入院日期 出院日期 发病时间 年 月 日 时 分， 到达急诊科时间 年 月 日 时 分 溶栓开始时间 年 月 日 时 分，PCI开始时间 年 月 日 时 分 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 检查8 急诊 入住30分之内 入住60分之内 90分之内 120分之内 24小时之内 住院期间 出院日 1 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷 有禁忌症□ 2 实施左心室给你评价（入院24小时内实施） 胸片：肺水肿 有□ 无□ 24小时之后实施□ CDFI：LVEF ≥40%□ ≤40%□ 24小时之后实施□ 3 再灌注治疗★ STEMI或新发LBBB□ NSEMI□ 3.1实施溶栓后治疗适应症 Ⅰ□ ⅡA□ ⅡB□ Ⅲ□ 有禁忌症□ 3.2实施PCI治疗适应症 ⅠA□B□ⅡA□ ⅡB□ Ⅲ□ 有禁忌症□ 冠脉造影病变血管位置 LAD □ LCX □ RCA □ LM □ 血管狭窄程度 □50% □50-75% □75%-99% □完全闭塞 PCI靶血管 LM□ LM-LAD□ LAD□ LM-LCX□ LCX□ RCA□ LM-中间支□ 中间支□ 术毕TIMI血流恢复程度 0级□ 1级□ 2级□ 3级□ 实施PCI ICD-9-CM-3编码 36.01□ 36.02□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□ 3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，需转院 PCI适应症：是□ 否□ 转院：是□ 否□ 4. 到达医院后即刻使用β阻滞剂（入院24小时内）★ 入院24小时内用药：是□ 否□ 有禁忌症□ 5 住院期间使用★ 阿司匹林/氯吡格雷 β阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物 禁忌症□有/□无 禁忌症□有/□无 禁忌症□有/□无 禁忌症□有/□无 使用□ 未用□ 使