外科学精品教学（温州医科大学）2016腹部损伤.pptVIP

腹部损伤 温州医科大学附属第一医院胃肠外科 韩少良 概论 发病率：平时 0.4%～2.0%； 战时 达50%； 死亡率 ： 10%左右； 主要原因：多数腹部损伤同时有严重的 内脏损伤(大出血或严重的 腹腔感染而威胁生命)； 降低腹部创伤死亡的关键： 早期正确诊断和及时合理处理 腹部损伤类型 脾切除后凶险性感染(OPSI) OPSI是极其凶险的全身性感染，在切脾后数日至终生均可发病，但多在术后2～3年。 典型症状是突然起病，来势凶猛，可有畏寒、高热、恶心呕吐、头痛、腹泻、全身乏力，病情发展迅速，继而烦躁不安，休克、昏迷，皮肤可有出血斑点，DIC和酸中毒，可在发病后数小时内死亡。 损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 主要是指针对那些严重创伤病人改变以往在一开始就进行复杂、完整手术的策略；而采用分期手术的方法，首先以快捷、简单的操作维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。 损伤控制手术分为三个阶段 ⑴救命手术 包括控制出血(control haemorrhage)、控制污染(prevention contamination)、避免进一步损伤和快速关腹(avoid further injury)； ⑵ICU复苏- 包括复温、纠正凝血障碍)、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊 ； (3)计划性再手术- 取出填塞、全面探查、解剖重建 术中判断是否采取DCS(Asensio标准) ⑴pH≤7.2； ⑵胆红素≤15mEq/L； ⑶体温34℃； ⑷血浆输注量4000ml； ⑸全血输注量5000ml； ⑹所有复苏补液量≥12000ml. 满足其中一项时，必须终止手术而采取DCS策略 直 肠 损 伤(rectal rupture) 不同部位直肠损伤后的临床表现和处理均不同: 如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破 裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状 结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口； 下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而 不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间 隙以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术 腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 多系外伤所致腹膜后脏器(胰、肾、12 指 肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后 血管损伤引起的； 血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿 巨大血肿的失血量多达 3~4L，可引起失 血性休克。 腹膜后血肿 临床表现 常因有合并损伤而被掩盖 突出的表现是内出血征、腰背痛和肠麻痹； 可有腰胁部瘀斑(Grey-Turner征)、血尿； 可有里急后重感，肛检触及骶前区有波动 感的隆起； B超或CT检查有助诊断； 腹腔穿刺或灌洗有时(+)； 治疗 多数需行剖腹探查(常伴大血管或内脏损伤) 急救措施 ①输血补液、防治休克；严重者则边抗休克、 边手术； ②应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染； ③禁食：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压； ④开放性创伤或大肠伤，注射破伤风抗毒素(TAT)； ⑤诊断不明确者则边急救、边进一步检查； ⑥营养支持。 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术： ① 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者; ② 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势，出现烦躁、P↑、T及WBC↑; ④膈下有游离气体表现者；RBC进行性下降者; ⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克 过程中，情况不见好转反而继续恶化; ⑥腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物； 胃肠出血不易控制者。 剖腹探查适应症 术前准备： 建立通畅输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管； 监测中心静脉压，对输液量和速度有重要指导价值； 合理补充有效血容量，如有休克则快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全。 麻醉选择： 一般不选择椎管内麻醉； （腹部创伤病人往往处于休克状态） 应选择气管内麻醉，有利于供氧