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素土路基夯实 报验申请表 工程名称：泰安市泰山区邱家店镇埠阳庄岭北土地整理项目第六标段 编号： 致：山东省监协建设监理中心 （监理单位） 我单位已完成了 素土路基夯实 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 隐蔽工程验收记录表 土方路基工程质量评定表 承包单位（章） 泰安市金通建筑安装工程公司 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 山东省监协建设监理中心 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程验收记录 工程名称 泰安市泰山区邱家店镇埠阳庄岭北土地整理项目第六标段 隐检项目 素土路基夯实 隐检日期 隐检部位 田间道-6 隐检依据：施工图号 TS-01 ， 设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行标准等。 主要材料名称及规格、型号： 隐检内容： 检查验收意见： 施工单位项目 （专业）技术负责人 监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 土方路基工程质量评定表 单项工程名称 道路工程 分项工程类别 分部工程名称 田间道-6 检验日期 年 月 日 分项工程名称、部位 素土路基夯实 评定日期 年 月 日 基 本 要 求 项次 内容 检 验 结 果 1 认真清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并对基底进行认真压实和处理，满足规范和设计要求。 满足规范和设计要求 2 不得采用设计或规范规定的不适用土料作为路基填料。路基填料及强度（CBR）应符合规范和设计规定。 路基填料采用符合规范及设计规定的土料，并且其强度符合规范和设计规定 3 路基必须分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适，排水良好。 路基进行分层填筑压实，每层表面平整，路拱合适，排水良好 4 施工临时排水系统应与设计排水系统结合，勿使路基附近积水，避免冲刷边坡 符合规范及设计规定 实 测 项 目 项次 检查项目 规定值或允许偏差 实际值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均代表值 合格率（%） 规定分 实得分 1 压实度（%） 2 弯沉（0.01㎜） 不大于设计值 3 纵断高程（㎜） +10，-20 4 中线偏位（㎜） 100 5 宽度（m） 不小于设计值 6 平整度（㎜） 20 7 横坡（㎜） -0.5，+0.5 8 边坡（%） 不陡于设计值 合计 100 施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级 外观鉴定 减分 质量保证资料 减分 得分 施工单位名称 泰安市金通建筑安装公司 监理单位 名称 山东省监协建设监理中心 初检 复检 终检 核定人