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大專校院校名 華梵大學 學生健康資料卡 編號 學 生基本資料 學號 就讀系所、班（組）別 姓名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片 黏 貼 處 現居地址 □同上 □如右： 緊急聯絡人 附近親友 監護人或 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 參加保險，類別□全民健保□學生團體保險□其他 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考。 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 過去一年生活回顧 請勾選最合適的選項: 睡眠習慣: □(每日睡足7~8小時　□(不足7-8小時　□(時常失眠 早餐習慣: □(每天吃　□(偶爾　□(不吃 若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準；您做到了嗎：□(有　□(沒有 吸菸習慣: □(不吸菸　□(吸菸，菸量約_____支/天 喝酒習慣: □(不喝酒　□(偶爾喝　□(時常喝酒，酒量約____杯/天 嚼食檳榔：□(不嚼食檳榔　□(嚼食檳榔，量約___粒/天 常覺得焦慮、 檢查 檢查名稱 檢查日期 檢查單位 檢查結果 轉介複查追蹤及備註 檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 身高： 公分 體重： 公斤 血壓： / mmHg 視力檢查 裸視：左眼 右眼 。 矯正視力：左眼 右眼 眼 □無異狀 □辨色力異常 □無異狀 □斜視： □睫毛倒插 □眼球震顫 □眼瞼下垂 □其它 耳鼻喉 □無異狀 聽力異常：□左 □右 □無異狀 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □耳道畸型 □唇顎裂 □構音異常 □扁桃腺腫大 □耳前瘻管 □耵聹栓塞 □過敏性鼻炎 □慢性鼻炎 □其它 頭頸 □無異狀 □斜頸 □甲狀腺腫 □淋巴腺腫大 □其它 胸部 □無異狀 □胸廓異常 □心雜音 □心律不整 □呼吸聲異常 □其它 腹部 □無異狀 □肝脾腫大 □疝氣 □其它異常 脊柱 四肢 □無異狀 □脊柱側彎 □多併指 □青蛙肢 □關節變形 □水腫 □其它 皮膚 □無異狀 □癬 □疣 □紫斑 □疥瘡 □溼疹 □異位性皮膚炎 □其它 口腔 □無異狀 □口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎 □齒列咬合不正 □口腔黏膜異常 □殘留乳牙 □其它 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒X-缺牙(-已矯治ψ-阻生牙 Sp.-贅生牙 左上 左下