[临床医学]肺栓塞-4.pptVIP

肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism PTE） 学习要求 1.掌握肺栓塞的相关概念。 2.掌握肺栓塞的继发性危险因素。 3.掌握临床表现、治疗方法及护理。 4.了解肺栓塞的流行病学、发病机制。 肺栓塞pulmonary embolism，PE 血栓栓塞 脂肪栓塞 阻塞 肺循环障碍 空气栓塞 肺动脉系统 羊水栓塞 呼吸功能障碍 癌栓 肺血栓栓塞症 （ pulmonary thromboembolism，PTE） （栓子）血栓栓塞肺动脉 占PE的绝大多数 通常所称的PE即指PTE。 肺梗死 （ pulmonary infarction，PI）＜15％ 肺组织因血流受阻或中断而坏死 一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现 肺血栓栓塞症 PTE 源于 静脉血栓栓塞症 VTE 深静脉血栓形成 DVT 流行病学 VTE经构成了世界性的重要医疗保健问题。 发病率高，病死率亦高。 美国，年新发病例数约60万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三位死因。全球VTE死亡540万/年。 我国医学界曾认为是“少见病”，北京朝阳医院1997年前，每年诊治7-8例，死亡率25%；2001年中华医学会出台诊治指南。 近年来随着诊断意识和检查技术的提高， 重视程度越来越高，诊断例数明显增加。 病因 病因 危险因素(静脉血栓形成的条件) 静脉血液淤滞。 静脉系统内皮损伤。 血液高凝状态。 病因 血栓形成危险因素 1.原发性因素：遗传因素 AT-Ⅲ缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏等 2.继发性因素：获得性因素 高危因素 一般危险因素 发病机制 对呼吸功能的影响： 1）通气/血流比失调 2）肺不张 3）肺梗死 对循环功能的影响： 1）肺动脉高压和右心功能障碍 2）左心功能障碍 3）心肌缺血 临床表现 症状 1.不明原因的呼吸困难及气促 80～90% 活动后明显 PTE最常见的症状 2.胸痛 60～80% 胸膜炎性胸痛 40～70% 心绞痛样疼痛 4～12% 3.晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 13% 4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感 5.咯血 20～30% 常为小量咯血、大咯血少见 肺梗死三联征=呼吸困难+胸痛+咯血 6.咳嗽 30～40% 7.心悸等 临床表现 体征 1.呼吸系统体征：呼吸急促（最常见）、发绀； 肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音； 合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。 2.循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动； 心率加快、血压变化，严重时血压下降甚至休克； 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂， 三尖瓣区收缩期杂音。 3.发热，多为低热，少数病人有38℃以上发热。 临床表现 深静脉血栓形成的表现 主要表现为：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 检查方法：进行大、小腿周径的测量 方法：髌骨上缘15cm处，髌骨下缘10cm处。 双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。 辅助检查 1.血浆D-二聚体 ＜500ug/L基本排除急性PTE 2.动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症 3.螺旋CT（CTPA）最常用确诊手段 4.心电图：窦性心动过速 5.超声：心脏和双下肢 6.肺动脉造影 7.放射性核素肺通气/灌注扫描 8.磁共振显像 诊断要点 有DVT危险因素 单侧或双侧不对称性双下肢肿胀、疼痛 出现突发、原因不明的呼吸困难、呼吸急促 胸痛、晕厥、休克和心动过速 高度怀疑PTE的可能 寻找PTE成因和危险因素、诱发因素 治疗 一、一般治疗：一般处理及呼吸循环支持 二、溶栓治疗：适用于大面积PTE(休克低血压) 时间窗:14天以内；原则是确诊前提下越早越好；药物：链激酶SK、尿激酶UK、rt-PA； 并发症：出血、过敏。 三、抗凝治疗：疑诊时即可以开始 药物：肝素、华法林； 华法林：发挥作用需3-5日；长期服用者INR宜维持在2.0-3.0之间；持续时间6周-6个月不等，逐渐减量，危险因素长期存在，需长期服用。 四、其他治疗：肺动脉血栓摘除术、介入治疗 放置腔静脉滤器、肺动脉高压的治疗 护理 1.气体交换受损：与呼吸面积减少 通气血流比值失调有关 保持氧气供需平衡： 1)患者呼吸困难，保证持续有效给氧。 2)保证休息，包括