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江苏省三级综合医院评审标准分解 门诊部 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 牵头科室：门诊部 责任科室：高压氧室 6-10-60 C5、医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。 (建筑文档资料) C6、没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等 (建筑文档资料) B1、建筑与医用氧舱的文档资料保存完整 1.单人纯氧舱资料明细表； 2.医用氧舱安全性能监督检验证书和项目表； 3.锅炉压力容器产品安全性能监督检验证书； A1、职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施 (职能部门监管情况反馈表) 基建、设备等 B1、职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈 (职能部门监管情况反馈表) A1、对存在的问题与缺陷有持续改进，或有制度、流程的更新 1.康复医学科医疗质量与安全管理持续改进暨迎评阶段工作汇报； 2.高压氧舱评审标准落实情况检查反馈及改进情况汇报 C7、操作项目、时间与签名等内容及时准确记录 （高压氧操作记录登记本） B1、职能部门监管，有改进措施 A1、每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全 （高压氧操作记录登记本） C4、氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证 （高压氧舱人员执业证书复印件） B1、职能部门监管，有改进措施 A1、人员资格能力符合临床需求 （高压氧舱人员一览表；高压氧舱人员执业证书复印件） 徐州市中心医院 门诊部2015.4 * 4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范 4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程 4-24-1 依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准 （自评结果：） C1、具有省、市卫生行政部门或技术监督部门颁发的《医用氧舱使用证》并在有效期之内。 (医用氧舱使用证) C2、医用氧舱独立设置在耐火等级为一、二级的建筑内，或使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。 (建筑文档资料) C3、氧舱布局合理，大、中型舱实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、抢救区、医、护办公室等。 (建筑文档资料) C4、医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生 (建筑文档资料) 4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范 4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范 C1、根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程 (高压氧临床应用技术规范（新）,江苏省医用高压氧治疗技术管理规范； 单人氧舱操舱规程；高压氧治疗安全管理制度) C2、对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行 (医用氧舱工作人员培训记录本) 4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程 （自评结果：B ） 4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程 （自评结果：B ） 4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责 4-24-2-2 对进舱人员进行安全教育 4-24-2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度 4-24-2-3 有控制氧浓度的制度与流程 C1、按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要 (高压氧舱人员一览表) C2、明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓 (高压氧工作人员管理制度） （医师、操舱人员、氧舱工程师、技师工作职责） C3、对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行 1.高压氧治疗安全管理制度； 2.单人氧舱操舱规程； 3.高压氧治疗护理常规 4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责 （自评结果：C） B1、职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录 (职能部门监管情况反馈表：医务处？、门诊部？、设备科？) A1、对存在的问题与缺陷有持续改进 (高压氧舱评审标准落实情况检查反馈及改进情况汇报) 4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责 （自评结果：C） C1、有进舱人员进行安全教育的制度，并每舱教育、检查： （1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品 （2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽 （3）严禁沾染油脂的物品置于舱内 (病人安全教育制度) C2、相关人员知晓安全教育制度与教育内容 (病人及家